记者观察：商保直付已成趋势

□记者 王方琪

近年来，“保险+医疗”模式已经不是一个新鲜话题。在全国各地，不断有保险公司和医院合作，推出针对商业保险客户的直付服务。最初，这项服务是试点，而今已经渐渐成为一种趋势。

直付服务是指已经购买商业保险的患者，在医院治疗所需要报销的费用，除医保报销外其他的费用，只要是在商业险责任范围内的，保险公司将和医院进行实时结算。相对于患者先垫付再找保险公司报销的模式，这样的实时结算大大提高了被保险人和保险公司的报销效率。

山东和辽宁是比较早试点“保险+医疗”模式的省份，商保直付模式得到了患者的一致好评，因此很快推广开来。

河南省也是“保险+医疗”的试点省。2018年7月10日，中国人寿商保直付南石医院项目正式启动。这是中国人寿与南石医院在河南省内先试先行“保险+医疗”的合作模式。凡是参加有中国人寿保险项目的患者，到南石医院就医的第一时间，南石医院的HIS系统就开始自动识别他在中国人寿投保时的信息，也就相当于该患者已经被锁定为VIP客户，可享受绿色就诊通道。一年时间里就有3000多名在南石医院就医的中国人寿商业医疗保险患者享受到相关服务。

随着医疗水平的进步，重疾治愈率不断刷新，但重疾的治疗费用也不断提高。虽然我国的基本医疗保障制度已经普及，但医保并不能承担人们的全部医疗费用支出，国家财力也不足以支撑起一个全民免费医疗体系。这个时候，商业健康保险的有益补充就成为了一种必需。但是，商业保险理赔手续繁琐的弊端，又使许多人望而却步。商保直付模式大大节省了保险消费者的时间成本，因而受到广泛好评，同时增强了保险公司的美誉度，也促进了保险产品的销售。

商保直付非常受患者欢迎，但是在实际操作中也存在一些问题制约着它的普及。对于保险公司来说，部分医院对于垫付不认可，导致流程不顺畅，受益客户面少。数据中间平台费用高，也会导致保险公司的成本大。系统对码工作复杂，各家医院HIS系统不同，保险公司需逐一对码，导致对于接通客户少的医院积极性不高。

对此，有专家建议要对平台涉及各方进行清晰的职责划分。比如：医保管理部门主要负责制定与医疗机构相关的政策文件、管理制度和操作规范，推进商业医疗保险客户互联网“一站式理赔”。医疗机构负责HIS系统实现和医保基本医疗信息系统行协系统实时对接；同时进行理赔款的垫付，定期与“一站式理赔”信息平台进行资金结算。保险行业协会制定与保险机构相关的政策文件、管理制度和操作规范；搭建商业医疗保险客户互联网“一站式理赔”信息平台；开设账户，做好账目管理和资金结算工作。保险公司实现公司系统和行业协会“一站式理赔”信息平台实时对接与数据交互；定期将赔款拨付给省行业协会专用账户。