警惕惠民保昙花一现
发布时间：2021-03-23 09:01:04 作者： 来源：中国银行保险报网
□姚琼巍
自2016年8月众安保险首创推出创新型医疗险产品——尊享e生以来，其国民特征使得百万医疗保险逐渐受到消费者的关注。随后多家公司纷纷推出此类产品，目前在售的百万医疗保险就有几十款，保险责任大同小异。2020年下半年遍地开花的城市定制型商业医疗保险（俗称惠民保），短时间内版本不断升级，更是将医疗险市场推向新的风口。与百万医疗险相比，惠民保属政保合作产品，价格更亲民。面对这两种保险责任有重叠也有互补、版本有高低、价格有差异的医疗保险，消费者颇有“乱花渐欲迷人眼”之感。
李月敏/制图
与普通寿险、重大疾病险不同，医疗险实行的是补偿原则，作为一款政府主导、商保承办、自愿参保的普惠型补充医疗保险，惠民保似乎天生就有可持续经营的问题。一方面，惠民保承保门槛低、价格低、身体状况不佳者更愿意投保，看病用药的各个环节可能存在不可控的风险点。另一方面，在价格亲民的情况下只有参保人数足够多，才能实现良性循环，若投保与赔付长期不对应，保险公司将难以为继。加之为了抢占客户，抢占市场，各公司纷纷推出差异不大的补充医疗保险，甚至一个城市短期内推出不同版本的惠民保系列产品，打起价格战，导致经营压力增大。 如何在 “风险”与“惠民”之间找到平衡，让惠民保产品在可持续发展的基础上普惠于民，同时兼顾市场秩序，与其他医疗险互为补充，相得益彰，是当前医疗险市场面临的急迫问题。为此，笔者建议： 首先是加强顶层设计，明确定位，理顺关系。一是理顺惠民保与基本医保、大病互助、医疗救助等之间的关系。给惠民保画像，可以看做是基本医保的延展。比如，惠民保的承保范围限定在有医保人群的长期性大病补充医疗保险，不设年龄、性别、职业和既往病症的限制，与医保无缝对接，主要保障重特大疾病的高额费用支出，防止因病返贫、因病致贫。大病互助、医疗救助等政策性扶贫可以结合惠民保做适当修订，避免重复支出。二是理顺惠民保与其他商业医疗保险之间的关系。基本医保、惠民保与其他商业医疗险分属医疗保障体系的三个层次，在基本医保和惠民保保险责任确定的情况下，其他商业医疗保险通过“做加法”起到补充作用，即基本医保和惠民保之外的保障需求由其他商业医疗保险来提供。当然，惠民保的保险责任范围可以根据推进情况做动态调整。其他商业医疗保险要改变“大而全”的设计理念，采用“模块化”设计，既要考虑中高端人群的保障需求，也要顾及小额医疗保险的保障需求，填补保障缝隙，扩大保障覆盖面，提升保障精确度，供投保人根据自身需求灵活选择，既防止保障不足，也避免重复消费，维护消费者利益。随着惠民保与医保一站式结算的实行，拥有惠民保的被保险人在选择其他同类商业医疗险时费率可以适当优惠，以体现公平。 其次是明确运作机制，选择合适的经营模式。目前多数惠民保产品定性为医保部门指导下的商业保险。惠民保作为 “城市定制型商业医疗保险”，其初衷是在基本医保基础上进一步降低重大疾病医疗费用个人自负比例，防止灾难性医疗支出，是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分，由地方政府如医保部门牵头可能更顺畅。惠民保既然定位在惠民性和公益性，那就在某种程度上具备了公共产品的属性，没有必要像商业保险那样充分竞争。一个城市如果有2个以上惠民保，对客户而言面临选择难的问题，扰乱市场秩序；对公司而言，容易因客户分流，削弱大数法则效应，可能影响经营效率；对行业而言，存在资源浪费现象。承保模式方面，宜通过行业共保，实现利益均沾、风险共担。惠民保的业务范围、承保模式明确后，商业保险公司还可以专攻医保和惠民保之外的保障，进一步细分市场、细分客户，满足不同层次被保险人的需求，同时积极探索健康管理和健康服务，构建大健康生态圈。产品宣传和推广方面，惠民保应有别于商业保险的做法，宜通过社商合作，走公益宣传之路，节省宣传和促销成本，减轻经办机构的压力。经营成果方面，秉持“保本微利”，超过设定比例的盈利可结转下年度。
第三是加强属地监管，维护市场秩序。随着一城一策惠民保产品在各地的普及，补充医疗保险市场具有明显的区域性特征。由于各地区经济发展水平不同，医保政策及医保目录可能存在差异，加之居民年龄结构及医疗费用分布不均等因素，惠民保要实现全国统筹面临重重困难。在全国范围难以做到统一规范的情况下，宜加强属地管理，维护市场秩序。与《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出的“鼓励有条件的省（自治区、直辖市）按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推进省级统筹”相配套，惠民保产品也应尽可能在省级范围内加强统筹管理。可选择在某个省进行试点，切忌一哄而上，仓促上马。基于保障范围的不同和对既往病症的理赔限制情况，目前已经上市的惠民保大致可以分为3个版本：1.0版仅保医保目录内住院医疗费用，2.0版扩大到医保目录外住院医疗费用（此两个版本大多将既往病症作为免除责任），3.0版既保目录内也保目录外住院和特定门诊医疗费用且不设既往病症的理赔限制。要严格惠民保产品投放前的审核报批，对首推惠民保的城市，宜直接采用高版本；对已经开展低版本惠民保的城市，要加强追踪，及时分析投保和赔付情况，适时过渡到高版本。
第四是加强医保部门和经办机构的合作，防控经营风险。医疗保险充其量是一种财务转移，医疗费用支出过程中因多方利益驱使存在较多不正当行为和不可控因素，医疗费用的支出取决于防和控。尤其是惠民保3.0版突破了传统保险的诸多限制，从医保目录内扩展到目录外，没有既往病症的限制，承保风险大大增加。而这些风险的防控有赖于医疗、医保、医药等部门和第三方机构的联动，加强过程管控。如加快DRGs基础设施建设，改革医保支付方式；通过数据共享，提高产品定价能力，促进“一站式结算”和理赔精准度；强化“两定三目录”和清单管理等措施，及时发现、堵塞就医用药过程中的跑冒滴漏现象，减少道德风险。否则容易造成医保资源浪费，保险公司赔付率高而难以持续经营的被动局面。
总之，政府部门、保险公司在社会治理中承担着不同的职能和作用，要加强联动，形成合力，助推“基本医保+惠民保+商保”的多层次医疗保障体系的构建，增进民生福祉。
（作者单位：中国人寿杭州市分公司）
□姚琼巍
自2016年8月众安保险首创推出创新型医疗险产品——尊享e生以来，其国民特征使得百万医疗保险逐渐受到消费者的关注。随后多家公司纷纷推出此类产品，目前在售的百万医疗保险就有几十款，保险责任大同小异。2020年下半年遍地开花的城市定制型商业医疗保险（俗称惠民保），短时间内版本不断升级，更是将医疗险市场推向新的风口。与百万医疗险相比，惠民保属政保合作产品，价格更亲民。面对这两种保险责任有重叠也有互补、版本有高低、价格有差异的医疗保险，消费者颇有“乱花渐欲迷人眼”之感。
李月敏/制图
与普通寿险、重大疾病险不同，医疗险实行的是补偿原则，作为一款政府主导、商保承办、自愿参保的普惠型补充医疗保险，惠民保似乎天生就有可持续经营的问题。一方面，惠民保承保门槛低、价格低、身体状况不佳者更愿意投保，看病用药的各个环节可能存在不可控的风险点。另一方面，在价格亲民的情况下只有参保人数足够多，才能实现良性循环，若投保与赔付长期不对应，保险公司将难以为继。加之为了抢占客户，抢占市场，各公司纷纷推出差异不大的补充医疗保险，甚至一个城市短期内推出不同版本的惠民保系列产品，打起价格战，导致经营压力增大。 如何在 “风险”与“惠民”之间找到平衡，让惠民保产品在可持续发展的基础上普惠于民，同时兼顾市场秩序，与其他医疗险互为补充，相得益彰，是当前医疗险市场面临的急迫问题。为此，笔者建议： 首先是加强顶层设计，明确定位，理顺关系。一是理顺惠民保与基本医保、大病互助、医疗救助等之间的关系。给惠民保画像，可以看做是基本医保的延展。比如，惠民保的承保范围限定在有医保人群的长期性大病补充医疗保险，不设年龄、性别、职业和既往病症的限制，与医保无缝对接，主要保障重特大疾病的高额费用支出，防止因病返贫、因病致贫。大病互助、医疗救助等政策性扶贫可以结合惠民保做适当修订，避免重复支出。二是理顺惠民保与其他商业医疗保险之间的关系。基本医保、惠民保与其他商业医疗险分属医疗保障体系的三个层次，在基本医保和惠民保保险责任确定的情况下，其他商业医疗保险通过“做加法”起到补充作用，即基本医保和惠民保之外的保障需求由其他商业医疗保险来提供。当然，惠民保的保险责任范围可以根据推进情况做动态调整。其他商业医疗保险要改变“大而全”的设计理念，采用“模块化”设计，既要考虑中高端人群的保障需求，也要顾及小额医疗保险的保障需求，填补保障缝隙，扩大保障覆盖面，提升保障精确度，供投保人根据自身需求灵活选择，既防止保障不足，也避免重复消费，维护消费者利益。随着惠民保与医保一站式结算的实行，拥有惠民保的被保险人在选择其他同类商业医疗险时费率可以适当优惠，以体现公平。 其次是明确运作机制，选择合适的经营模式。目前多数惠民保产品定性为医保部门指导下的商业保险。惠民保作为 “城市定制型商业医疗保险”，其初衷是在基本医保基础上进一步降低重大疾病医疗费用个人自负比例，防止灾难性医疗支出，是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分，由地方政府如医保部门牵头可能更顺畅。惠民保既然定位在惠民性和公益性，那就在某种程度上具备了公共产品的属性，没有必要像商业保险那样充分竞争。一个城市如果有2个以上惠民保，对客户而言面临选择难的问题，扰乱市场秩序；对公司而言，容易因客户分流，削弱大数法则效应，可能影响经营效率；对行业而言，存在资源浪费现象。承保模式方面，宜通过行业共保，实现利益均沾、风险共担。惠民保的业务范围、承保模式明确后，商业保险公司还可以专攻医保和惠民保之外的保障，进一步细分市场、细分客户，满足不同层次被保险人的需求，同时积极探索健康管理和健康服务，构建大健康生态圈。产品宣传和推广方面，惠民保应有别于商业保险的做法，宜通过社商合作，走公益宣传之路，节省宣传和促销成本，减轻经办机构的压力。经营成果方面，秉持“保本微利”，超过设定比例的盈利可结转下年度。
第三是加强属地监管，维护市场秩序。随着一城一策惠民保产品在各地的普及，补充医疗保险市场具有明显的区域性特征。由于各地区经济发展水平不同，医保政策及医保目录可能存在差异，加之居民年龄结构及医疗费用分布不均等因素，惠民保要实现全国统筹面临重重困难。在全国范围难以做到统一规范的情况下，宜加强属地管理，维护市场秩序。与《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出的“鼓励有条件的省（自治区、直辖市）按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推进省级统筹”相配套，惠民保产品也应尽可能在省级范围内加强统筹管理。可选择在某个省进行试点，切忌一哄而上，仓促上马。基于保障范围的不同和对既往病症的理赔限制情况，目前已经上市的惠民保大致可以分为3个版本：1.0版仅保医保目录内住院医疗费用，2.0版扩大到医保目录外住院医疗费用（此两个版本大多将既往病症作为免除责任），3.0版既保目录内也保目录外住院和特定门诊医疗费用且不设既往病症的理赔限制。要严格惠民保产品投放前的审核报批，对首推惠民保的城市，宜直接采用高版本；对已经开展低版本惠民保的城市，要加强追踪，及时分析投保和赔付情况，适时过渡到高版本。
第四是加强医保部门和经办机构的合作，防控经营风险。医疗保险充其量是一种财务转移，医疗费用支出过程中因多方利益驱使存在较多不正当行为和不可控因素，医疗费用的支出取决于防和控。尤其是惠民保3.0版突破了传统保险的诸多限制，从医保目录内扩展到目录外，没有既往病症的限制，承保风险大大增加。而这些风险的防控有赖于医疗、医保、医药等部门和第三方机构的联动，加强过程管控。如加快DRGs基础设施建设，改革医保支付方式；通过数据共享，提高产品定价能力，促进“一站式结算”和理赔精准度；强化“两定三目录”和清单管理等措施，及时发现、堵塞就医用药过程中的跑冒滴漏现象，减少道德风险。否则容易造成医保资源浪费，保险公司赔付率高而难以持续经营的被动局面。
总之，政府部门、保险公司在社会治理中承担着不同的职能和作用，要加强联动，形成合力，助推“基本医保+惠民保+商保”的多层次医疗保障体系的构建，增进民生福祉。
（作者单位：中国人寿杭州市分公司）
