【关注惠民保】惠民保的定性定位

编者按：

今年以来，惠民保在全国各地纷纷上线。据不完全统计，市场上惠民保已经涉及22个省，77地市超过103款产品，累计覆盖超过2500万拥有基本医保的参保人。惠民保的快速增长引发了许多关注讨论及不同的评价与看法，甚至行业内有人把这个类型的产品提升到将成为健康险发展的新方向的层次。那么，究竟应该如何看待惠民保呢？

 

惠民保的定性定位（一）

□燕达夫　张立光

3月5日，国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》指出，到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。意见发布后，许多城市推出“城市普惠型医疗保险”（以下简称“惠民保”）。惠民保由商业保险公司承保，以低保费、高保额为卖点，在地方性政府的推动之下，利用互联网化的运营方式面向有基本医疗保险的群体，快速的打开了新的市场。目前已进入市场的产品名称各异，保障的范围也存在一些差异，但是都以基本医疗补充为名，强调普惠，低保费、高保额。至于这四个卖点是不是事实，本文将由社会基本医疗的概况切入，然后简单地讨论基本医疗的不足和现行补充医疗保险的格局，再者分析惠民保业务是否能为基本医疗保险提供适当的有效的补充，最后总结惠民保的定性定位。

社会基本医疗保险的概况

1998年44号文件《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的颁布结束了实施40多年的公费、劳保医疗制度，启动了建立社会医疗保险制度的工作，随后2003年颁布《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》和2007年发布的《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》基本搭建了中国社会基本医疗保险的框架。再加上国务院2016年1月发布《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》逐渐形成了目前社会基本医疗保险的组成为城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）和城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”）的格局。虽然各统筹地区的基本医疗保障存在一些差异，但是因为都源于同一顶层设计其共同性很高。

职工医保的保障范围经历了无数次的调整，包括统筹层次，目录调整，免赔额和报销比例的调整以及保障责任的调整等。截至目前，各地职工医保基本上都会提供住院，门特和门慢保障，以及大病升级保障或大病救助，基金结余良好的统筹地区还会提供普通门诊保障(地区之间的差异较大)和家庭病床保障。

居民医保制度建立虽然晚于职工医保，但其覆盖率以及保障的提升速度还是可圈可点的，尤其自城镇居民医保与新农合的整合形成现在的居民医保制度，在统筹层次，保障范围上还是有很大的进步。截至2019年，居民医保的平均住院实际报销比例与职工医保相比已经缩减至16个点的差距，如果将城乡居民大病医疗保险考虑在内的话，此差距会进一步缩小。

居民医保的保障与职工医保有很多相似之处，尤其在三目录的设置上更是向职工医保靠拢。居民医保又被称为“一老一小”，其特征是主要由未成年人，学生以及老人组成。2019年，居民医保参保人102483万人，其中成年人、中小学生儿童、大学生分别为76942万人、23519万人、2022万人，

由于居民医保覆盖人群的特性，其保障方案也区分为子女版本和成人版本。不过两者主要责任还是比较相似的，均是以提供住院责任为主，类似于职工医保根据当地财政投入的情况，不同地区也会在大病升级(如城乡居民大病医疗保险)，门特保障以及普通门急诊方面提供不同水平的医疗报销方案。

我国的基本医保除了满足“广覆盖，保基本”的根本要求外，另外也具备几大特点：保障水平与社平工资挂钩，筹资与待遇相关联(如职工医保和居民医保筹资和保障的区别)，重住院保障而轻门诊保障等。

1.不论是职工医保还是居民医保，其保障的年限额和免赔额基本上都会参照当地的社平工资基础来确定，比如广州的医保报销年限额确定在社平工资的6倍为限。

2.职工医保的筹资水平显著高于居民医保：比如2019年职工医保人均筹资4800元(包括生育保险以及退休职工在内)，而居民医保人均筹资800元。基于现收现付制的特征，职工医保的保障水平也明显高于居民医保：2019年职工医保统筹范围内住院保障的平均报销比例在85%，实际报销比例在75%。居民医保统筹范围内住院保障的平均报销比例在70%，而实际住院费用报销比例在60%（见上图）。

3.通过各方数据测算，医保对于普通门诊的平均报销比例不高于35%。2020年个账改革+提高门诊统筹共济的方案也旨在将门诊报销比例的目标提升至50%以上。

 

惠民保的定性定位（二）

第一个补充医疗保险

回头看“大病医疗保险” （大病升级保障，大病救助，大病医疗保险等等）实质上是第一个补充医疗保险，大病医疗保险也具备了由商业保险公司承保，低保费、高保额，政府推动的几个特征。

由于国发[1998]44号《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的首要任务是低水平广覆盖，职工医保只支付绝大多数人的基本医疗费用，少数大病患者的大额医疗费用不能从基本医疗保险基金中支付，大额医疗费用得通过其他途径解决，所以由统筹基金支付的住院费用就设定所谓的封顶线。多年来低水平保障解决了大部分人群的一般疾病费用，却把最需要从社会保险获得保障的少数大病患者隔离在外。其实职工基本医疗保险早就意识到大病患者难以支付医疗费用的问题，在2005年就有部分统筹地区以购买商业保险的方式提供封顶线以上的保障，但是经过一轮的大起大落之后并未行成一个可持续的商业保险运行模式。

接着随着经济，社会，医疗等等大环境的变迁，职工基本医疗运行更加成熟，覆盖人群接近全覆盖，统筹层次升高，只是把低水平的说法改为保基本已经无法满足社会的需要，对保基本也逐渐有了新的观点。新观点认为保基本就是要保障生命的延续，不能因为治疗费用超过一定额度就不管，也不应该规定某些疾病可以报销某些疾病不能报销，但凡是疾病治疗必需的、医疗技术可及的就应该纳入保障范围（比如最近的带量采购心脏支架背后的逻辑之一就是基于这一观点而进行的）。

国家多少也接受了大病保障是基本医疗保险最基本的保障功能和责任，并做出了相对的反应。 在2003年《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》明确提出，“新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”。在2007年《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》明确提出，“逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度”。

但是职工基本医疗由于44号文件的有关规定的限制，解决大病统筹的问题各地只能按实际的需求及自身的条件自行解决，有的地方从基本医疗保险基金出资向商业保险购买封顶线以上保障，有的地方从自己管理的基本医疗保险基金中划出一块单独建立大病保险基金，用于支付封顶线以上的医疗费用，有的采取额外筹资的方式购买或自保提供封顶线以上保障，当然还存在其他各种形式。结果就出现了目前各地不同形式、做法、待遇标准的各种职工基本医疗大病保险制度。

虽然新农合及城镇居民基本医疗明确了以大病统筹为主的原则，实际上并没有完全将大病保障纳入基本医疗的范围。所以才有了2012年六部门联合发文《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》提高大病保障水平。与城镇职工大病保险类似，城乡居民大病保险在执行多年后对于其功能定位和实施办法等方面仍未达到高度的共识。

截止2018年底，城乡居民大病医疗保险已经覆盖全国10.2亿城乡居民医保参保人和约5000万城镇职工基本医保参保人，2018年人均保费约46.2元，2019年财政又加大投入力度，鼓励大病医疗保险保障升级。截止2018年底约有817万受益人（约0.75%的参保人），报销比例在城乡居民基本医保之上平均提高超过13个百分点（受益人的实际人均报销金额约5,991元），总支付赔款约达510.9亿元；在承保情况上，全国90%以上的统筹地区委托商业保险机构承办大病保险，涉及的16家商保公司中前4家市场份额占比超过84%。从业务盈利角度看，基本上是保本微亏的状况。大病医疗保险依托财政或基金的支撑，基本实现了长期可持续性的可能。

补充医疗保险的第二波

随着保险意识的逐渐提升，对高额医疗费用的保障市场需求的成长，这几年市场上还有一个具规模的社保补充型健康保险，即百万医疗。百万医疗可以说是补充医疗保险的第二波，从产品属性的角度看，百万医疗和惠民保都是社保补充报销型健康保险，从保障范围看两者都是对个人自负部分的报销并突出恶性肿瘤治疗费用的补充（百万医疗针对住院和门急诊，并扩展院外肿瘤特药，惠民保主要开放原位肿瘤特药）。两者主要的差异是百万医疗突破医保目录范围更广深度更深，当然监管在费率厘定，续保要求，产品退出市场的条件等方面对保险公司的要求也更加严格。也正是因为这些因素，百万医疗的费率较高，核保严。

还有虽然惠民保表面上看是商业保险，但承保的保险公司多为财险公司，而且很大一部分都是以团险保单承保，而百万医疗主要是个险模式，且以寿险和健康险公司为主。百万医疗与惠民保相比，除了两者之间在保障范围有一定程度的重和之外，惠民保更像是一个短平快，监管宽松的低端版的百万医疗，也因为如此市场上才有了惠民保将会取代百万医疗这个说法。

普惠补充医疗保险之“惠民保”

惠民保所提供的保障可以简单地分为两大类， 1. 住院及特殊门诊 2.特定自费药品。虽然这两类保障最终都是以费用报销的方式赔付但是这两类保障存在一个根本的差异。住院及特殊门诊保障大部分是属于目录内的费用也就是所谓的个人自付的部份。而特定自费药品保障完全是目录外的费用也就是自费的部分。通俗的说一个是财务上的协助，一个是额外的保障。

所谓医保范围内自付费用指的是起付线以下，共付段和封顶线以上三类个人所支付费用的总和，当然这些支付的费用都是属于三个目录和两个定点的范围。起付线，共付段，和封顶线都来自于44号文件对费用报销机制的设计。需要说明的是自付的机制不只是为了降低统筹基金的支出。

由于起付线以下的支出不会对个人财务造成实质上的影响，按保险的原则没有必要对起付线以下的支出提供保障，所以不属于报销范围。共付段的功能则是降低被保险人和医疗服务方之间发生非医疗必需的医疗项目的动机。

医保封顶线的设计存在一些争议，基本上跟低水平保基本的理念有关。但是最初的设计还是有一个封顶线需大于社平工资六倍的机制，以缓解医疗通涨的问题。当然也存在部分统筹地区不但没有把六倍作为最低水平甚至长期的低于最低要求的情况。另外再加上通涨与医疗通涨之间的差距长时间的累积的结果，造成了封顶线远低于期望的现象。所幸国家及时推出大病保险的政策和全面的推广，以不同的方式有效地提高了实际的封顶线。

至于自费的额外保障，需要讨论的是如果这些额外的保障是“疾病治疗必需的”为什么这些特定药品没有纳入基本医疗保险药品目录而需要自费？此处需要说明几个有关基本医疗保险药品目录的一些基本的原则。医保目录不仅仅只是一个价格目录，价格或费用不是唯一评估的标准，药品进入药品目录需要符合临床必需及经济价值两个先决条件，同时其安全性，可及性，临床价值、替代性都是综合考量的因素，尤其对于一些新药必须通过一致性评价方可被视为相对稳妥的治疗方案。如果接受这几个原则，那么提供特定自费药品保障的“补充性”便存在讨论的空间。但是近期一些有关基本医疗要大搞带量采购的热议，传言采购价格是绝对最大权重，市场估计会挤出大概1万亿规模的中高低价药，也就是说以上所提出的几个基本认知同时也存在讨论的空间。

从惠民保实际承保经验来看，平均参保率约在10%左右，参保率高的地区可以达到30%-50%，参保率低的地区甚至不足5%。经营模式一般是几家保险公司共保，有一家科技公司提供平台支持。政府参与度方面目前可以归类于三类：第一类是积极参与型，即政府主导，支持个账划款购买惠民保业务，甚至深度参与到产品形态设计以及定价，当然此类业务的参保率就会偏高。第二类是跟随型，即政府指导，此类业务政府一般会站台背书，但参保率方面并不会有绝对保证。第三类政府是观望型，这些地区并未开展惠民保业务，甚至短期内也不打算开展惠民保业务。另外出来站台的政府也并非单一部门，多数地区是当地医保局，有些地区是民政局甚至当地人民政府。

 

惠民保的定性定位（三）

编者按：

《惠民保的定性定位》之（一）和之（二）介绍了我国社会基本医疗保险和惠民保的概况，本文将以量化的分析图表演示基本医疗、大病保险、百万医疗和惠民保对医疗风险所提供的保障。

□燕达夫 张立光

量化演示

从宏观的角度看，我国经过20多年的发展，基本形成了以基本医保为核心，大病保险、商业医疗保险为补充的多层次医疗保障体系。本文以量化的分析图表演示的方式说明基本医疗，大病保险，百万医疗，惠民保对医疗风险所提供的保障。

基于目前基本医保的定位和筹资缴费水平，其保障主要集中在住院上，而当下火热的百万医疗和惠民保业务也是主要基于住院的保障。由于篇幅的考量，以下仅展示住院部分，不再分析门诊保障。

下表列示了基本医疗，大病保险，百万医疗，惠民保通用版的共性保障，这些保障展示的是全国的平均水平，该示例并不代表具体某地区或任一统筹地区的保障。

图1职工医保（在职职工）及大病保险保障示例

图2居民医保及大病保险的保障示例

图3惠民保的保障示例

图4百万医疗的保障示例

图5 基于以上列示的几个不同层次的保障，我们对其报销程度进行了模拟：

在模拟报销程度之前，底层费用分布的选择非常重要。本文综合了基本医保和部分商保的理赔数据，选择了一个相对符合实际状况的住院费用分布，如上表

注：以50000 为例解释上表的数字，即84.95%的住院医疗总费用都不超过50000元。

从图上可以看出85%的住院其总医疗费用低于5万元，约94%的住院医疗费用低于10万元。

 

惠民保的定性定位（四）

□燕达夫 张立光

根据分析可以看出，在高额费用段，大病保险还是显著提升了基本医保的报销水平，尤其对居民医保的提升幅度更大。如前述报销比例平均提升了13%，2012年发布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》成效显著（见图1、图2）。

图1

图2

如果基本医保参保人购买了百万医疗保险，在高额费用段的自负费用基本上被百万医疗所报销，而且百万医疗对居民保险补充性大于职工医保。“基本医保+大病保险+百万医疗保险”在高额费用段报销比例基本保持一致并且都在90%以上（见图3）。

图3

惠民保的保障是百万医疗的一部份。但是对于购买了惠民保，未购买百万医疗的参保人，在发生了高额医疗费用时，依然存在20%-30%的费用需要个人自负，这一部分的缺口可能需要自掏腰包来填补，从过去5年的百万医疗理赔经验上来看，高于10万的高额的医疗费用已经不再是小概率事件。

对不同层次保障的报销，基于以上的文字叙述，量化分析，以及图表演示基于演示，可以发现以下几点：

1.“基本医保+大病保险”确实可以有效解决广覆盖，保基本的效果。尤其是城乡大病保险的快速推广提升了居民医保对高额费用的保障有效的缩小了职工医保和居民医保的保障差距。以2018年为例，城乡大病保险为商业保险贡献了535亿的费用支付流量，加大了商业保险作为支付方的能量，同时承保的商业保险公司基本上也完成了保本的基本要求，但是盈利是商业运作的根本，在保本的前题下承保的商业保险公司需要挖掘其他的商业价值，持续经营才有可能。往后医疗数据的获取，积累和分析，在分析的过程中创造其他的商业利益应该是承保的商业保险公司主要的努力方向。

2.百万医疗可以有效地起到基本医保的更好的补充，解决参保人对于大额医疗费用的迫切需求。近期行业和监管对百万医疗的承保、续保、调费、产品退场的机制不断的沟通和讨论，行业对百万医疗长期盈利能力和持续的推广与增长的可能性存在一些忧虑。 希望监管能给百万医疗一个有利于快速发展的环境，与城乡大病保险类似，让百万医疗最终成为另一个更具规模高性价比的补充医疗保险。

3.基于百万医疗的销售特点，并非所有基本医保参保人都可以购买或购买得起百万医疗。惠民保之所以惠民，特点是保费低，贫困家庭负担得起。惠民保还能为一些次标体，高龄人群，患病体的参保人提供拥有相对较高保障的商保的机会。同时只要商保公司能够解决好惠民保的持续性问题，也能为商保的宣传起到积极正面的影响。虽然惠民保可以起到对基本医保的补充作用，但其补充作用还是有限的。就算购买了惠民保，对于那些对高额自负医疗费用承担能力相对薄弱的参保其本质上并未有效解决“因病致贫，因病返贫”的问题。

4.如第三点所提的，“惠民保能为一些次标体，高龄人群，患病体的参保人提供了拥有相对较高保障的商保的机会”，但是由于惠民保属于自愿投保而且目前的参保率偏低，逆选择的影响不可忽视。惠民保处于推广的初期，费率的充足性仍有待考验，地方政府，保险公司应尽量避免哄抬客户对惠民保的期望，导致大起大落的后果。总的来看参保率是目前惠民保最需要关注的指标，其持续经营的可能性与参保率高度相关。

惠民保是一个补充医疗保险，对基本医保有一定的补充性，也是一个普惠产品，与百万医疗有一定的重叠但无法取代。借助互联网+ ，惠民保是一个新的不同的尝试。至于惠民保是否能健康的快速的发展成第三个补充医疗保险，只要不违反现行的法律法规，政府或监管不需要过度的干预或为其站台背书，毕竟实践才是检验真理的唯一标准。

(燕达夫曾任泰康人寿保险股份有限公司助理总裁；张立光系法国再保险公司北京分公司人寿及健康险定价负责人)