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做好健康险管理创新

发布时间:2019-11-28 10:10:23    作者:    来源:中国银行保险报网

□李青青

11月12日,中国银保监会发布了新修订的《健康保险管理办法》(以下简称《办法》)。新的《办法》共九章七十二条,主要从调整对象和主旨、产品规范与监管、销售与经营监管、健康管理与合作、信息技术与健康保险、扩大适用范围六大方面进行了修订,并将于2019年12月1日开始实施。

健康险管理现状

所谓健康保险,是指由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险,主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。其中医疗保险,是指按照保险合同约定为被保险人的医疗、康复等提供保障的保险;疾病保险,是指发生保险合同约定的疾病时,为被保险人提供保障的保险;失能收入损失保险,是指以保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件,为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险;护理保险,是指按照保险合同约定为被保险人日常生活能力障碍引发护理需要提供保障的保险;医疗意外保险,是指按照保险合同约定发生不能归责于医疗机构、医护人员责任的医疗损害,为被保险人提供保障的保险。

2016年中共中央国务院发布了《“健康中国2030”规划纲要》,提出“2030年主要健康指标进入高收入国家行列”的战略目标,对健全医疗保障体系,包括积极发展商业健康保险都提出了明确要求,并且要健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。

近年来,我国健康保险发展的内外部环境发生了深刻变化。从外部环境看,我国经济社会有了长足发展,医药卫生体制改革全面深化,全民医保体系基本建成,医疗技术和服务不断改进;从行业内部看,城乡居民大病保险实现全覆盖、个人税收优惠型健康保险全面推开,健康保险市场快速发展。今年前三季度,健康保险保费收入5677亿元,同比增长31%,占人身保险市场的22%,健康保险产品结构、服务内涵、保障人群都发生了巨大变化。从发挥功能和作用方面看,健康保险已成为国家多层次医疗保障体系的重要组成部分,也是保险业服务民生的重要领域。这些对健康保险制度建设和市场监管提出了许多新的问题和挑战。

做好管理创新

健康保险的价值,不应只是体现在发生健康损失之后的保险赔付上,而且应当体现在如何降低健康风险上。健康保险是国家多层次医疗保障体系的重要组成部分,发展健康保险的目的在于提升人民群众健康保障水平。

《办法》突出健康保险保障属性,适应健康保险经营和监管的新形势和新要求,着力满足人民群众日益增长的健康保障需求,从健康保险定义分类、产品监管、销售经营等方面作了全面修订,规范健康保险产品设计、销售经营和理赔行为,鼓励健康保险充分承担社会责任。

我们要坚持健康保险的保障属性,鼓励保险公司遵循审慎、稳健原则,不断丰富健康保险产品,改进健康保险服务,扩大健康保险覆盖面,并通过有效管理和市场竞争降低健康保险价格和经营成本,提升保障水平。

做好落实工作

保险公司要做好《办法》的落实。

一是要切实落实好管理工作。《办法》在概念定位方面,将健康保险定位为国家多层次医疗保障体系的重要组成部分,完善健康保险的定义和业务分类。将医疗意外保险纳入健康保险,并将健康保险产品与健康管理服务相结合,明确健康管理服务分摊的成本可以达净保费的20%,在健康保险产品定价中,允许健康管理服务有更大的成本空间,有利于做好疾病预防、慢病管理等工作,有利于将健康风险管理的关口前移,这对于利用健康保险机制做好健康管理、降低投保人的健康风险、减少疾病损失,具有积极的意义。

二是要坚决依法依规经营。在产品规范方面,明确经营健康保险应具备的条件,明确各类健康保险产品的特点和要求,持续具备单独核算以及精算、风险管理、核保理赔、数据管理、信息管理、专业人员等条件,推进提升经营专业化水平;比如医疗保险、疾病保险和医疗意外保险产品不得包含生存保险责任,避免相关产品披着健康险的外衣,而实际异化为储蓄型或理财型的产品;长期健康保险产品应当设置合同犹豫期,并在保险条款中列明投保人在犹豫期内的权利,犹豫期不得少于15天。

三是要坚定保护消费者权益。完善健康保险经营规则、产品定价规则、理赔和纠纷处理规则等,合理界定保险公司、投保人、被保险人之间在健康保障方面的权利、义务和责任,切实保护消费者合法权益;健康保险合同生效后,被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。在销售健康保险产品时,不得强制搭配其他产品销售、不得诱导重复购买保障功能相同或者类似的费用补偿型医疗保险产品;不得要求投保人提供或者非法收集、获取被保险人除家族病史之外的遗传信息或者基因检测资料等,以此不断提升保险声誉。

(作者单位:泰康人寿保险江苏分公司)


做好健康险管理创新

来源:中国银行保险报网  时间:2019-11-28

□李青青

11月12日,中国银保监会发布了新修订的《健康保险管理办法》(以下简称《办法》)。新的《办法》共九章七十二条,主要从调整对象和主旨、产品规范与监管、销售与经营监管、健康管理与合作、信息技术与健康保险、扩大适用范围六大方面进行了修订,并将于2019年12月1日开始实施。

健康险管理现状

所谓健康保险,是指由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险,主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。其中医疗保险,是指按照保险合同约定为被保险人的医疗、康复等提供保障的保险;疾病保险,是指发生保险合同约定的疾病时,为被保险人提供保障的保险;失能收入损失保险,是指以保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件,为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险;护理保险,是指按照保险合同约定为被保险人日常生活能力障碍引发护理需要提供保障的保险;医疗意外保险,是指按照保险合同约定发生不能归责于医疗机构、医护人员责任的医疗损害,为被保险人提供保障的保险。

2016年中共中央国务院发布了《“健康中国2030”规划纲要》,提出“2030年主要健康指标进入高收入国家行列”的战略目标,对健全医疗保障体系,包括积极发展商业健康保险都提出了明确要求,并且要健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。

近年来,我国健康保险发展的内外部环境发生了深刻变化。从外部环境看,我国经济社会有了长足发展,医药卫生体制改革全面深化,全民医保体系基本建成,医疗技术和服务不断改进;从行业内部看,城乡居民大病保险实现全覆盖、个人税收优惠型健康保险全面推开,健康保险市场快速发展。今年前三季度,健康保险保费收入5677亿元,同比增长31%,占人身保险市场的22%,健康保险产品结构、服务内涵、保障人群都发生了巨大变化。从发挥功能和作用方面看,健康保险已成为国家多层次医疗保障体系的重要组成部分,也是保险业服务民生的重要领域。这些对健康保险制度建设和市场监管提出了许多新的问题和挑战。

做好管理创新

健康保险的价值,不应只是体现在发生健康损失之后的保险赔付上,而且应当体现在如何降低健康风险上。健康保险是国家多层次医疗保障体系的重要组成部分,发展健康保险的目的在于提升人民群众健康保障水平。

《办法》突出健康保险保障属性,适应健康保险经营和监管的新形势和新要求,着力满足人民群众日益增长的健康保障需求,从健康保险定义分类、产品监管、销售经营等方面作了全面修订,规范健康保险产品设计、销售经营和理赔行为,鼓励健康保险充分承担社会责任。

我们要坚持健康保险的保障属性,鼓励保险公司遵循审慎、稳健原则,不断丰富健康保险产品,改进健康保险服务,扩大健康保险覆盖面,并通过有效管理和市场竞争降低健康保险价格和经营成本,提升保障水平。

做好落实工作

保险公司要做好《办法》的落实。

一是要切实落实好管理工作。《办法》在概念定位方面,将健康保险定位为国家多层次医疗保障体系的重要组成部分,完善健康保险的定义和业务分类。将医疗意外保险纳入健康保险,并将健康保险产品与健康管理服务相结合,明确健康管理服务分摊的成本可以达净保费的20%,在健康保险产品定价中,允许健康管理服务有更大的成本空间,有利于做好疾病预防、慢病管理等工作,有利于将健康风险管理的关口前移,这对于利用健康保险机制做好健康管理、降低投保人的健康风险、减少疾病损失,具有积极的意义。

二是要坚决依法依规经营。在产品规范方面,明确经营健康保险应具备的条件,明确各类健康保险产品的特点和要求,持续具备单独核算以及精算、风险管理、核保理赔、数据管理、信息管理、专业人员等条件,推进提升经营专业化水平;比如医疗保险、疾病保险和医疗意外保险产品不得包含生存保险责任,避免相关产品披着健康险的外衣,而实际异化为储蓄型或理财型的产品;长期健康保险产品应当设置合同犹豫期,并在保险条款中列明投保人在犹豫期内的权利,犹豫期不得少于15天。

三是要坚定保护消费者权益。完善健康保险经营规则、产品定价规则、理赔和纠纷处理规则等,合理界定保险公司、投保人、被保险人之间在健康保障方面的权利、义务和责任,切实保护消费者合法权益;健康保险合同生效后,被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。在销售健康保险产品时,不得强制搭配其他产品销售、不得诱导重复购买保障功能相同或者类似的费用补偿型医疗保险产品;不得要求投保人提供或者非法收集、获取被保险人除家族病史之外的遗传信息或者基因检测资料等,以此不断提升保险声誉。

(作者单位:泰康人寿保险江苏分公司)

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