按病种付费：谨慎填写病案首页
发布时间：2019-07-31 11:08:19 作者： 来源：中国保险报网
记者 王方琪
7月27日，第三届北方医保高峰论坛在北京召开，DRGs是此次论坛的一个主要话题。与会专家认为，作为依靠数据说话的客观评价方法，DRGs实施对医院的住院病案首页数据质量提出了严格的要求。
试点迅速展开
DRGS是（疾病）诊断相关分类，是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。 它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600 个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。
一直以来，DRGs付费制度改革被认为是医保支付方式改革的重点。
2017年，国务院办公厅发表了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，文件提出要全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组DRGs付费试点，到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务。
2018年国家医疗保障局成立，赶在年底前发布通知，组织开展DRGs国家试点申报工作，加快推进按疾病诊断相关分组DRGs付费国家试点，探索建立DRGs付费体系。
今年5月，国家医疗保障局召开疾病诊断相关分组DRGs付费国家试点工作启动视频会议。30个试点城市名单正式公布。这30个城市涵盖了4个直辖市和26个地级市。从地理位置来看，除西藏外，各省份均有1市为试点，覆盖全国。
这30个城市里，有些城市如北京、沈阳、金华等，此前已经自行对医保DRGs付费进行了探索，但也有一些城市从零开始。
北京市在2011年7月就已经率先开展试点，在6家医院试行DRGs。这6家医院分别是北京大学第三医院、北京大学人民医院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院和天坛医院。当时，北京市已有650个病种分组方案，从中选取了医疗费用比较接近、病例数量相对集中的108个病组作为试点范围。
准确分组很关键
DRGs 用于医疗费用支付制度的基本出发点是：医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费（即按服务项目）付账，而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的DRG 编码相对应。
以一位患者以胆囊结石为主诊断举例，DRGs分组系统首先会把患者病历分到胆部疾病的主要疾病分类大类下。若患者此次住院期间做的是胆囊切除术，那么，这份病历会被分到“外科DRGs”类别下；若患者此次住院期间做的是ERCP（经内镜逆行性胰胆管造影术）治疗性操作，那么，这份病历就会被分到“非手术室操作DRGs”类别下；若患者此次住院期间只是进行药物治疗，那么，这份病历则会被分到“内科DRGs”类别下。接下来，再根据患者是否有合并症、并发症及其他个体特征再进行细化分类。
DRGs给每个病组都设定了一个付费标准，分组不同，付费标准也不同，医保按照分组定额标准付费。医院如果可以用低于这个标准的价格把病看好了，那这个差价就是医院的利润；如果医院没能在这个标准以内把病看好，那超支的部分就要由医院自己负担。
由此可见，给患者所患疾病准确分组非常关键。如果患者所患疾病应该为复杂的病组中，需要比较高的付费定额，但却被划归到医疗费用较低的简单轻微的病组中，那对医院不利。当然也有可能出现相反的情况，也就是明明是一个简单轻微的病组，却归入到一个复杂严重的病组里面，那就会获得了一个比较高的付费定额。
住院病案首页填写需规范
多位专家都提出，DRGS实施对医院的住院病案首页数据质量提出了严格的要求。
病案首页对DRGS分组有很大影响。主要诊断不同，入组不同；主要诊断相同，其他诊断不同，入组不同；主要诊断相同，手术操作不同，入组不同。入组不同，付费定额也不同。
因此，它要求临床医生规范、全面、准确填写病案的全部项目。
出入院时间要准确。入院时间指患者实际入病房的接诊时间。出院时间指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。要正确填写主要诊断和其他诊断。
主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
其他诊断指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。并发症指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。合并症指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。
在填写其他诊断时，应先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。
手术及操作的填写一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。
既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。
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DRGs产生于上世纪80年代的美国。当时，由于社会对医疗服务需求的盲目增加，导致医疗费用急剧上涨，远远超出美国GDP的增长速度，给美国政府带来了严重的财政危机。
DRGs实施的目的，则是为了有效地控制医疗费用的快速上涨，减轻由此产生的财政负担。
公开报道显示，自1983年实施DRGs以来，美国医疗费用的增长率由1983年前的16%至18%降到7%至8%，短期住院率一年中下降了12%，治疗的病人数也减少了1%。DRGs不仅较好地控制了医疗费用的增长，而且还对提高医院的工作效率、保持医疗质量和推动医院间评估起到一定作用。
之后，德国、澳大利亚等30多个国家和地区都采用了这种付费方式。中国的学者也于20世纪80年代末开始关注DRGs，并进行大规模的研究。
记者 王方琪
7月27日，第三届北方医保高峰论坛在北京召开，DRGs是此次论坛的一个主要话题。与会专家认为，作为依靠数据说话的客观评价方法，DRGs实施对医院的住院病案首页数据质量提出了严格的要求。
试点迅速展开
DRGS是（疾病）诊断相关分类，是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。 它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600 个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。
一直以来，DRGs付费制度改革被认为是医保支付方式改革的重点。
2017年，国务院办公厅发表了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，文件提出要全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组DRGs付费试点，到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务。
2018年国家医疗保障局成立，赶在年底前发布通知，组织开展DRGs国家试点申报工作，加快推进按疾病诊断相关分组DRGs付费国家试点，探索建立DRGs付费体系。
今年5月，国家医疗保障局召开疾病诊断相关分组DRGs付费国家试点工作启动视频会议。30个试点城市名单正式公布。这30个城市涵盖了4个直辖市和26个地级市。从地理位置来看，除西藏外，各省份均有1市为试点，覆盖全国。
这30个城市里，有些城市如北京、沈阳、金华等，此前已经自行对医保DRGs付费进行了探索，但也有一些城市从零开始。
北京市在2011年7月就已经率先开展试点，在6家医院试行DRGs。这6家医院分别是北京大学第三医院、北京大学人民医院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院和天坛医院。当时，北京市已有650个病种分组方案，从中选取了医疗费用比较接近、病例数量相对集中的108个病组作为试点范围。
准确分组很关键
DRGs 用于医疗费用支付制度的基本出发点是：医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费（即按服务项目）付账，而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的DRG 编码相对应。
以一位患者以胆囊结石为主诊断举例，DRGs分组系统首先会把患者病历分到胆部疾病的主要疾病分类大类下。若患者此次住院期间做的是胆囊切除术，那么，这份病历会被分到“外科DRGs”类别下；若患者此次住院期间做的是ERCP（经内镜逆行性胰胆管造影术）治疗性操作，那么，这份病历就会被分到“非手术室操作DRGs”类别下；若患者此次住院期间只是进行药物治疗，那么，这份病历则会被分到“内科DRGs”类别下。接下来，再根据患者是否有合并症、并发症及其他个体特征再进行细化分类。
DRGs给每个病组都设定了一个付费标准，分组不同，付费标准也不同，医保按照分组定额标准付费。医院如果可以用低于这个标准的价格把病看好了，那这个差价就是医院的利润；如果医院没能在这个标准以内把病看好，那超支的部分就要由医院自己负担。
由此可见，给患者所患疾病准确分组非常关键。如果患者所患疾病应该为复杂的病组中，需要比较高的付费定额，但却被划归到医疗费用较低的简单轻微的病组中，那对医院不利。当然也有可能出现相反的情况，也就是明明是一个简单轻微的病组，却归入到一个复杂严重的病组里面，那就会获得了一个比较高的付费定额。
住院病案首页填写需规范
多位专家都提出，DRGS实施对医院的住院病案首页数据质量提出了严格的要求。
病案首页对DRGS分组有很大影响。主要诊断不同，入组不同；主要诊断相同，其他诊断不同，入组不同；主要诊断相同，手术操作不同，入组不同。入组不同，付费定额也不同。
因此，它要求临床医生规范、全面、准确填写病案的全部项目。
出入院时间要准确。入院时间指患者实际入病房的接诊时间。出院时间指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。要正确填写主要诊断和其他诊断。
主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
其他诊断指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。并发症指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。合并症指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。
在填写其他诊断时，应先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。
手术及操作的填写一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。
既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。
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DRGs产生于上世纪80年代的美国。当时，由于社会对医疗服务需求的盲目增加，导致医疗费用急剧上涨，远远超出美国GDP的增长速度，给美国政府带来了严重的财政危机。
DRGs实施的目的，则是为了有效地控制医疗费用的快速上涨，减轻由此产生的财政负担。
公开报道显示，自1983年实施DRGs以来，美国医疗费用的增长率由1983年前的16%至18%降到7%至8%，短期住院率一年中下降了12%，治疗的病人数也减少了1%。DRGs不仅较好地控制了医疗费用的增长，而且还对提高医院的工作效率、保持医疗质量和推动医院间评估起到一定作用。
之后，德国、澳大利亚等30多个国家和地区都采用了这种付费方式。中国的学者也于20世纪80年代末开始关注DRGs，并进行大规模的研究。
