□记者 朱艳霞
医保控费是我国医改新政的重头戏之一，已在多地探索创新模式。PBM作为一种控制药品费用增长的模式，在美国获得了较大的发展。那么，中国是否有PBM生存的土壤？商业健康险又该如何介入PBM业务？
近日，昆仑健康保险股份有限公司（以下简称“昆仑健康”）副总裁王健对《中国保险报》记者表示，随着分级诊疗、医药流通改革，以及公立医院体制改革不断深化，再加上诸多商业保险利好的政策出台，PBM在中国将迎来发展的机遇期。同时，他还透露，近几年昆仑健康一直与PBM领域的专业机构保持密切的合作，近期也将会有专业化的PBM形态的健康保险服务模式落地。
何为PBM？
PBM即Pharmacy Benefit Management，国内译为医药福利管理，于20世纪60年代末出现在美国，是介于保险机构、制药商、医院和药房间的管理协调组织，通过与药品企业、医疗服务机构、保险公司签订合同，以求在不降低医疗服务质量的前提下，影响医生或药师的处方行为，对医疗费用进行有效管理，节省支出，增加药品效益。
PBM模式的关键环节包括：有足够的医疗服务和药品供应能力，患者愿意来就诊并能提供药品；能够有技术能力对处方合理性进行把控，并给出建议；能够将分散的用药需求汇聚起来，并向上游进行议价；成熟的供应链体系，保证药品按时、按量送达；支付端支持，足够的公信力，让商保和医保都愿意支付。
十年前，PBM模式引入中国，很多企业开始进行试点，但是结果并不尽如人意。王健表示，由于历史原因，我国PBM的发展更面临多重挑战，如临床数据的搜集，标准化及共享很难；医院药房的强势地位；商业保险相对弱小的议价能力等等。
他同时表示，随着分级诊疗、医药流通改革，以及公立医院体制改革不断深化，再加上诸多商业保险利好的政策出台，PBM在中国将迎来发展的机遇期。
在中国，提到PBM，就不得不提万户良方，这家创办于2012年的企业，致力于PBM药品福利管理模式与“医改”分级诊疗相契合，打造中国PBM模式，并把服务场景放在社区卫生服务中心，为签约会员提供服务。
据了解，万户良方PBM模式已经在安徽芜湖、山西太原、江苏南京等城市铺开。芜湖实践最早，从一家社区卫生服务中心发展至区、市，目前已经签约管理了十多万慢病患者，定点、定时、定量供给药品。在太原，目前已有46家社区卫生机构参与该项目，两万余名慢病患者签约。
医改顶层设计的方向是分级诊疗，实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”，让患者尤其是常见病、慢性病患者向基层分流，缓解大医院人满为患的现状。
万户良方相关负责人介绍，万户良方中国PBM的模式是以患者为中心，服务的多是在社区卫生服务中心就诊的老年患者，这部分患者是医疗服务的主流。
事实上，决定患者向基层流动有两个关键因素：看病、拿药，“看病”要强化基层医生的能力，赋能基层医生，让基层医生能够应用标准化的解决方案为患者诊疗；“拿药”是药品供应保障，此前已有基药目录等政策，但基层很多时候不备药、无药可拿，建立中心药房则可解决这一问题。
为此，万户良方建立了药品集中采购体系，与医药工业企业等谈判，做“集团采购”，降低药品价格。此外，还建立PBM数据库、信息化解决方案，根据大数据进行合理控费。
上述万户良方相关负责人还介绍，分级诊疗+PBM模式之下，慢病患者固定到社区卫生服务中心看病，药品通过中心药房“定点、定时、定量”提供给患者。而中心药房一个城市一家，覆盖辐射范围广阔，能够通过精细化管理节约大量成本，该模式下的药品价格能节约10%-20%，悉数通过签约的方式返还给患者。
保险介入PBM大有可为
“从理念溯源方面，商业健康险是PBM模式中的重要一环，是天然的利益相关方。”王健认为，PBM模式在我国健康险领域存在巨大的发展空间。
事实上，受医疗数据不透明、信息不对称等情况的影响，商业健康险在有效医疗控费方面与公立医院之间很难有话语权，这也是近年来健康险发展的最大阻碍之一。
在王健看来，PBM模式从处方管理角度，通过合规性、合理性的处方审核，能够有效地降低不合理医疗行为成本，控制赔付率，为商业健康险客户提供一个公平合理的、可持续的服务环境，这将是未来几年PBM在医疗险领域应用的主要方向。在这方面，恰好商业健康险所缺乏的医药流通管理能力和专业化处方审核能力是PBM领域的强项，在医药服务领域，PBM能够帮助健康险公司建立完善的卫生服务效益评价体系，实现合理有效的控费和赔付率管理。
因此，昆仑健康很早便介入了PBM模式的探索。慢病和大病是PBM项目最关注的，2013年该公司在全行业首先推出慢病保险之后，又不断地在慢病健康险领域持续探索。
昆仑健康健康服务部总经理薛寒冰介绍，历经十数年的发展，昆仑健康逐步形成以“治未病”理念为核心，“健康文化、健康管理、健康保险”三位一体的昆仑特色健康保障模式，即KY3H模式，并在“治未病”理念的指导下积极探索服务于市场慢病需求。
带病体人群是很多保险公司都敬而远之的领域，昆仑健康凭借参加国家十一五、十二五科技支撑计划科研课题所产生的技术积累，在慢病人群的健康保险保障和疾病管理领域取得了技术突破，陆续开发了高血压、糖尿病、肾病、肝病等保险产品，逐步形成了系列化、体系化的慢性病健康保险产品。
值得一提的是，该公司在保险配套的“主动健康管理服务”方面持续发力，研发上线了远程心电监护/预警、血压/血糖监测项目。“这是一款在PBM理念支持下的实践创新，我们建立心电监护和血压/血糖监测体系化服务模式，实现远程心电监护服务在各分支机构落地，形成国内保险行业首创的心血管健康服务业务模式。”薛寒冰表示。
此外，万户良方相关负责人介绍，PBM也在与保险公司合作着手解决重疾病患者的保险难题。他们计划附赠重病险，把PBM患者创造出的药费结余换成保费。当然，前提是患者要参加PBM管理，定期来社区就医，要进行自我健康管理。
王健表示，近几年昆仑健康一直与万户良方保持密切的合作，近期也将会有专业化的PBM形态的健康保险服务模式落地。
近年来，我国商业健康保险高速发展，催生行业的技术迭代和模式创新，保险产品从高度金融化向高度服务化方向转变；服务模式从单纯的费用型理赔服务向管理式医疗模式转变；风险识别方式从一次性识别向连续性识别转变；风险管理方式从被动识别风险向主动管控风险转变。“这与PBM模式在中国的实践有很多共通之处，相信未来商业健康险在PBM模式的探索中能够发挥更大的作用。”王健说。