□罗秀
德国是世界上较早建立社会保障制度的国家，拥有世界领先的医疗技术水平和完善的医疗保障体系，但人口老龄化与疾病谱改变( 2010 年德国人均期望寿命为80. 6 岁，65 岁及以上人口达20. 6%；2015 年年龄为20 ～ 79 岁的人群糖尿病患病率达10. 6%) 给其传统的卫生服务体系带来了巨大挑战。德国医疗保健体系长期存在的卫生保健部门和服务提供者的分离，被视为导致服务效率低下的主要原因。近20 年来，德国一直将卫生服务体系整合作为卫生体系改革的首要目标，致力于改善卫生部门之间的分割、加强服务协作，从2004 年开始先后制定了一系列的整合计划，健康金齐格塔尔整合医疗( Healthy Gesundes Kinzigtal Integrated Care，GK 项目) 是其中为数不多的、面向人群的整合性卫生保健服务项目。
作为一个全面覆盖不同人群的项目，GK 项目以健康促进为核心和主要手段，采取形式多样的健康管理项目，提高民众健康素养；建立跨部门的服务网络，构建支持性网络；以收益共享的机制激励服务提供者，在改善人群健康状况和健康行为、降低疾病尤其是慢性病的发病率、控制医疗成本等方面取得了良好的效果。本文以德国GK 项目为例，介绍了其医疗整合的成功经验，以期为我国的慢性病防控带来启示和提供有益参考。
GK 项目
GK 项目是由位于德国黑森林地区一家区域性综合医疗公司Gesundes Kinzigtal GmbH ( GK 公司) 于2005 年开发的综合性医疗保健计划，由德国医疗保健管理公司OptiMedis AG 和当地的医生网络组织MQNK 共同发起。前者具有医学社会学和医疗服务管理的背景，擅长卫生管理、疾病预防与投资；MQNK 拥有医学专业成员，熟悉当地人口状况和卫生保健体系。项目资金来源于金齐格塔尔地区的两个法定医疗保险基金——德国西部地区较大的医疗保险公司AOK BW 和LKK BW，启动资金约400万欧元，用于项目管理、质量控制及评价。项目覆盖该地区50% 左右的人口，包括20多个疾病预防和健康促进计划，涵盖除牙科以外的医疗保健项目。患者和服务方可自愿选择是否加入项目，并允许在每个季度结束时退出。
设计原理项目设计的基本理论源于“TripleAim”，即卫生保健的目标“更好的健康状况、更好的服务、降低人均医疗费用”。基于“促进医疗保健系统更有效地跨部门合作、增加对设计良好的预防计划的投资可导致疾病发病率、特别是慢性病的发病率和流行率降低，从而使医疗保健成本相对降低”这一理论，GK公司和保险公司签订了一份以人口健康收益为基础的长期合同，为管理者和医疗服务机构提供适当的财务奖励，以获得显著的收益。
基本要素作为一个卫生服务体系整合项目，GK项目的实现基于以下先决条件: （1） 医患共同达成的个人护理计划；（2）加强患者自我管理和决策共享( SDM) ；（3）Wagner 慢性病管理模式、患者指导和随访计划；（4）在适当的时间实现正确合理的医疗保健;（5）全系统电子病历。
GK 项目的策略
缺乏对健康促进与疾病预防的激励措施，被认为是影响德国卫生体系的另一个重要原因。因此GK 项目从成立开始就把健康促进与疾病预防作为核心内容，以改善患者健康状况、提高生活质量为目标。主要策略包括：
1.形式多样的健康促进项目GK项目以“对人群健康状况影响较大但干预效果良好的常见病”为主要对象，陆续开发了20 多个健康管理项目( 见表1) ，具有代表性的有: (1) 积极促进老年人健康: 对年龄在60岁以上的患者提供半天的健康教育，重点内容包括营养、体力活动、社会参与以及健康相关的决策支持，旨在加强患者的自我管理能力，养成良好健康行为。课程结束后提供信函和重复课程支持。(2) 慢性心力衰竭患者干预项目: 依据基于循证医学的临床指南，提供两种不同方案对患者进行管理，一是由专业公司通过远程监控对患者进行电话监督；二是由专业团队( 主要由医生助理或实习护士组成) 通过常规方式，如家庭访视、电话对患者进行监督。(3) 健康体质项目: 针对高血糖、高体脂及脂质代谢紊乱患者，将营养、体育锻炼等生活方式干预和定期血糖监测相结合。(4) 针对有骨质疏松危险的人群干预：定期提供骨密度筛查以发现高风险人群。根据评分对高风险人群进行不同干预，如膳食补充、一般性预防、维生素D 及药物治疗等。还包含理疗师和健身教练开发的健身计划，项目注册成员可以免费参加这些课程。(5)无烟金齐格塔尔：由医生主导的戒烟计划，注册成员可以选择不同方案进行治疗，如药物治疗、针灸、催眠及行为疗法。鼓励企业创造无烟环境，提供具体的激励措施鼓励员工戒烟。除了自我开发的疾病管理项目，GK项目也鼓励患者参与糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、乳腺癌等慢性病的全国疾病管理计划。
2.提升公众的健康素养和自我管理能力健康素养和自我管理能力是实现良好健康状况必不可少的条件。
公众需要成为自身健康的“共同生产者”，提高自我管理能力，主动参与决策。GK 项目从不同层面进行了设计: (1) 在制度层面：设置监察员和患者咨询委员会，让成员参与新方案的确定和开发，确保管理公司在做出重要决定之前充分考虑其观点。(2) 在干预层面: 强调医患共同决策，医生提供全面的健康检查、提供建议和方案；患者参与健康目标和干预方案制定，参加健康教育和自我管理计划。
为提高人群健康素养，GK公司成立了“健康金齐格塔尔学院”，定期开设健康讲座，为成员提供疾病预防知识和自我管理方案。成员可以在全科诊所和保健中心，通过杂志和电视获得各种健康活动、课程信息以及持续的健康改善计划。项目采取多种手段鼓励成员参加体力活动，养成良好的生活方式，例如通过“健康移动”项目给成员发放健身俱乐部优惠券、提供会员折扣；与学校合作举办健康促进活动；开设针对住院患者的水中健身课程；为缺乏健康管理资源的中小企业提供员工健康管理项目；设立健康节日，提供不同活动体验。
GK 项目的支持与评价
1.构建跨部门的服务网络构建支持性环境是健康促进的重要策略。除加强与医院、诊所、制药厂、养老院、社区护理机构等卫生服务机构的合作，GK 公司还与其他部门合作构建了一个跨部门、综合性服务网络。成员来自社会不同组织，如社区体育俱乐部、残疾人协会、舞蹈协会、登山俱乐部、妇女团体以及地方自助团体等；通过网络内组织，为成员提供疾病预防和健康促进服务；与社区委员会合作建立社区联络中心，鼓励社区居民参与。项目不断健全网络，激励人们积极参与社会活动。
2.收益共享的激励方式财务模型是GK 项目的另一个创新之处。项目的参与者，包括卫生服务提供者和疾病基金组织所获得的财务奖励与其绩效密切相关。项目的利润来自于相对于平均医疗成本所实现的节约收益，由管理公司和疾病基金组织依据协商的合同分配。
医疗服务提供者的报酬依然由法定健康保险公司支付，GK 公司向其提供额外的绩效奖励( 一些通常被认为不重要、但对提高医疗质量很重要的服务，包括预防和健康促进) 。所有医疗服务提供者还可根据表现分享公司的部分利润。这是一种创新的、为获得更高效率而设计的卫生服务提供者和保险公司间的利益组合。总体来说，这些额外收入占提供者其他收入的10% ～ 15%。
系统没有对公众是否加入项目提供直接的财务激励，而是在疾病管理模式中给注册成员提供优惠，如:提供免费的合同外的健康检查和工作时间以外的咨询服务、提供健身课程等。
摘自《中国全科医学》