商业健康险：高速发展尚需专业化经营做支撑
□记者 张爽
近日，全球咨询机构安永和太保安联联合发布了《中国商业健康险白皮书》（以下简称《白皮书》）。《白皮书》从多个角度为保险行业识别发展机遇与挑战，结合需求、痛点、现状对商业健康险的未来发展趋势做出了预测。
《白皮书》认为，目前我国商业健康险在内部经营和建立生态圈过程中的外部联动方面都存在诸多问题，亟须突破。
同时，《白皮书》预测，按照现有的业务发展模式，未来的商业健康险将呈现出聚焦客户、专业运营、生态合作、紧跟监管等四个主要趋势（见图）。
中国健康生态图
内部经营痛点频频
《白皮书》指出，健康险虽然发展迅猛,有越来越多的玩家加入，但大部分公司并没有在该业务上实现盈利。从内部经营来看，主要存在七个方面的问题。
在产品方面，呈现出“泛寿险化”经营、结构单一、同质化严重的特点。2017年健康险市场中,长期险占比70.5%, 人身险公司仍然是销售主力,保费收入贡献高达91.1%。以人身险行业为例，为便于客户接受，不少长期健康险产品搭配寿险产品的条款或者产品，且兼顾健康保障和储蓄功能的长期重疾险是各公司主推的健康保险产品，因此呈现出健康险“泛寿险化”经营的特征。在四大险种的保费结构中,疾病险占56.8%，医疗险占32.3%,护理险和失能险占比非常低。在险种设计上,缺少个性化、多样化、定制化的设计,各公司产品相似度较高。同质化带来的是产品在客户端的高排他性，不利于市场容量的发展。
在渠道方面，保险公司开拓、使用成本居高不下。大部分保险公司的健康险销售渠道是沿用传统寿险和财险的线下渠道，这些渠道普遍在健康险方面不够专业，开拓及使用成本相对较高。小型公司因缺少渠道议价能力，渠道成本相对更高。新兴的互联网渠道的成本较过去也有所提高。此外，在渠道管理方面, 健康险公司缺少实现精准触达、有效触动、最大化渠道价值的管理模式，缺少场景化、个性化的设计。
在运营方面，因专业化水平低而无形提高了运营成本。大部分保险公司多依附于原有传统模式, 没有将健康险独立于寿险、财险进行专业化运营。在健康险高速发展的情况下，独立、闭环、端到端的健康险运营模式将是重要的支撑。
在风控方面，手段相对滞后，智能化程度有待提升。风控是健康险盈利的关键。主要依赖核保、理赔人员专业经验的传统风控模式无法支持健康险高速发展，不能平衡风控效果和时效性要求，更无法有效防范全保单生命周期的风险。
在组织方面，缺乏专业人才，培训体系不完善。健康险公司在医疗健康领域、互联网营销领域、新科技领域的人员储备不足，人员需要具备更强的专业知识，更好的创新和合作精神。同时，企业的组织架构也需要更加灵活和扁平化，以应对健康险业务不断创新、快速决策的业务诉求。
在数据系统方面，体系不完善，灵活性和扩展性都受到一定程度的制约。大部分保险公司的健康险业务没有独立的核心系统承接，而是嫁接或内嵌在传统寿险或财险核心系统中，年代久远的系统、陈旧的架构体系、相互交织和影响的业务流程，难以支撑业务需求的灵活变化。
外部联动困难不断
目前保险公司作为支付方，为实现合理控费、提高客户黏性、积累健康数据和差异化定价，纷纷主动发起与医院、药企、健康服务商的融合，融合模式大体可分四类：战略合作、资本运作、自建体系和服务采购。
从实际运作来看，对于医院，大型保险集团多选择重金投入，自建体系或利用资本运作，以掌控高端医疗资源；其他中小保险公司结合自身优势，与医院在差异化细分领域(如国际部)合作。对于药企，多采用与第三方药品分销商合作, 或在细分、稀缺、高端药品(如糖尿病)领域抢占资源控制权。对于健康服务，多为自建平台，或与第三方管理公司对接。
在提供增值服务方面，保险公司的中高端健康险产品会为被保险人提供医疗健康类增值服务,比如绿色通道、体检服务、异地就医、海外医疗等服务。目标是吸引高品质潜在目标客户，增加客户黏性，降低赔付率，了解客户健康状况等，从而进一步提供差异化服务体验。但医疗健康增值服务也存在很多问题，包括：由健康服务带来的经营成本的增加；服务源头供应商有限，服务内容趋于同质化；大多数健康服务本身未能与保险产品和保险服务实现强相关，未发挥其所沉淀的数据价值；客户健康管理依从性弱，难以达到健康管理预期的控制风险、提高黏性的作用。
而在保险公司与医疗、健康服务方生态联动中，面临的最主要问题仍然来自数据系统方面。健康险的费率厘定、产品设计、风险控制、 流程优化都离不开数据的支持,目前主要数据来源有保险公司内部运营记录、客户主动或被动提供的个人信息、医院对接资源、互联网医疗健康平台、制药企业及智能硬件企业等数据共享。但这些数据在共享、使用过程中存在众多痛点。
首先，数据共享难。瓶颈主要体现在公立医院端，公立医院与保险公司合作意愿不强，保险公司议价能力弱，仅能获取部分财务数据以便实现快速理赔，对于诊疗等重要的健康相关数 据难以获取。保险公司作为纯粹的支付方, 无法有效判断合理性,也难以匹配相应的服务和风控策略。其他数据来源方基于合作意愿差异，在数据共享方面比公立医院略强, 但提供的数据较为碎片和片面,缺少持久有效的健康数据。
其次，数据标准不统一。保险公司、医院、药企、健康管理机构等各个数据来源方的数据规范都具有自身的特点,即便可以共享,仍存在数据定义、数据格式等方面的差异,从数据整合、标签、分析、直至有效使用需经历大量数据治理及加工过程,一旦有效整合将会产生重大作用。
第三，数据安全有待规范。目前缺少健康相关信息化的立法,各公司凭借自身的内部控制规范,秉承对社会负责、对客户负责的态度,维护数据的隐私安全及对第三方传输的规范限制。但由于没有法律的约束,仍存在大量医疗健康相关的公司可能主动或被动滥用甚至买卖客户健康数据。保障健康数据安全、合理应用是维持整个行业健康公平可持续发展的基础。
未来发展的四个趋势
结合社会及客户需求调研、生态现状分析和经营痛点的情况，《白皮书》认为未来健康险的发展趋势可以用四个词概括：聚焦客户、专业运营、生态合作、紧跟监管。
健康险购买通常是一种家庭行为，无论是为家人投保,还是把保单共享给家人。因而，闭环应以家庭为服务单位，以家庭成员为中心，提供从经济补偿到医疗健康管理的全面服务，从根本上保障家庭成员的健康风险。
其次，健康险经营会脱离传统产、寿险业务模式，向生态化、专业化、智能化经营转变健康险平台需要内外兼修,同时具备对外“医保药健”生态联动的能力和对内高效运作能力。在客户洞察、产品研发、渠道管控、运营设计、风险控制方面都需要做到专业化。同时，打通内外的客户健康数据平台将助力健康险向智能化经营发展。
在生态建设方面，支付方和服务方的高效合作是促进健康险服务闭环形成的关键。健康险服务闭环的形成需要保险公司、医院、药企和健康服务公司的通力合作，实现数据通、系统通、客户通和利益协同。支付方(保险公司)可通过与医疗、健康服务网络合作,在保障医疗、健康服务质量及效果的同时，控制医疗、健康支出成本;服务方(医疗、健康服务网络)可通过与商业保险公司合作，提升客户体验、分散医疗风险、缓解医患关系、优化收入结构、提升医生积极性。
最后，商业健康险与政府医保因地制宜地有机结合，是实现互利共赢的关键；而积极配合政府各部门参与医疗体系改革是深入服务方的重要切入点。中国的医疗支付方和服务方都是公立体系为主，私立体系为辅。医疗保障局的设立,将支付方与服务方的权力归口统一化,由此可见政府做强医保的决心。基于国情现状，保险公司凭自身力量深入服务方的难度大，因此，必须依靠政府力量,积极配合政府各部门，深度参与医保业务和医药改革。我国的医保广覆盖,且地区差异大,商业保险公司可与各地医保合作,为医保节省开支、规范管理,同时商业保险也可实现合理控费。除此之外,目前部分地区的医保卡个人账户余额可用于购买商业健康险,这已成为未来医保与商保有机结合、互利共赢的重要尝试。
我国的公立医院是公益性质的,社会资本吸纳受限,医院及医生积极性低,收入结构待优化。这一现实情况为保险公司提供了机会,商业保险公司可积极与公立医院合作，从部分疾病出发，通过疗效及费用管理,在保证医疗服务质量的同时,实现医疗成本控制，帮助公立医院完善收入结构。