◆ 从出险理赔服务前置和医疗纠纷人民调解服务前置探索医疗事故预防服务前置
◆ 探索立体化保险产品架构，完善风险共担机制
□记者 王方琪
运行两年多以来，贵州省的医疗责任保险一直在探索中不断前进，先是试点风险事故发生后的理赔服务前置，并准备全面推广；进而探索风险事故发生前的事故预防服务前置。
医责险是一个平台，但医疗风险共担机制的建立不局限于医责险。也许，通过探讨，贵州省能建立起一个立体化的医疗风险共担机制，我们拭目以待。
“两个前置”还是“三个前置”
贵州医疗责任保险的工作模式是“一个枢纽，两个前置”。一个枢纽是指以保险经纪公司为枢纽，两个前置分别是出险理赔服务前置和医疗纠纷人民调解服务前置。
在医责险业务中，保险公司的服务起到至关重要的作用，因此不断改进服务是医责险良性循坏非常重要的一环。
4月2日，中国人民财产保险股份有限公司贵州分公司（以下简称“人保财险贵州分公司”）和中汇国际保险经纪股份有限公司贵州分公司（以下简称“中汇国际贵州分公司”）联合发布了《关于进一步加强和优化医疗责任保险服务工作的通知》（以下简称“《通知》”）。其中提到，“在有意愿、有条件的医疗机构……在医院出具赔付授权书的前提下，可将赔款直接支付到患方个人或其家属。”这一举措的推出，符合医疗机构的需求。
3月8日，在贵州医疗责任险的座谈会上，作为医疗机构的代表，贵阳市第二人民医院医务科主任吕祝娟提出，在医疗纠纷调解完成后，由医疗机构先行垫付的操作方式给医院的财务工作增加了工作量，如果由保险公司直接赔付给患方，这才是把医疗纠纷由院内引向院外。贵阳市第二人民医院原名贵阳脑科医院，是一所综合性大专科三级甲等医院。2017年出现了十几例医疗纠纷，发生医责险赔付150多万元。
除此之外，吕祝娟还根据该院参保医责险之后的实际情况给出建议，希望医疗纠纷发生之后，保险公司和专业律师能在第一时间赶到现场，并与患方达成处理意向。同时，由于贵阳市第二人民医院是市属医院，专家队伍的实力不够强，希望保险公司能组建外院的医疗专家库，也能在第一时间到达现场给医疗纠纷进行专业定性。吕祝娟提出的意见和建议，实际上就包括保险服务前置的问题。
作为对此回应，在4月2日发布的《通知》中，保险公司和保险经纪公司明确要“全面推行保险前置服务”，这意味着“保险前置”要推广到所有医责险覆盖的医疗机构，包括吕祝娟所在的贵阳市第二人民医院。
保险前置是对国家相关政策的积极响应。早在2014年，当时的国家卫生委、司法部、财政部、中国保监会和国家中医药管理局就联合下发了2014（42）号文件，文件明确提出，“要支持保险机构提早、全程介入医疗纠纷处理工作，多渠道调处医疗纠纷……”
根据这一文件，贵州省在2017年开始进行“保险前置”的试点，当时选择了一家省级三甲综合医院。人保财险贵阳分公司直属业务部副经理朱振介绍说，人保财险和中汇国际紧密配合，共同开展了保险服务提前介入医疗纠纷处置的服务模式。如今已经在这家试点医院处理了多起医疗纠纷，达到了医院满意、患者满意，并且耗时比较短，赔付金额也合理。
2017年5月，这家试点医院妇产科发生一例新生儿出生后重度窒息转入新生儿科ICU的医疗纠纷。保险公司和保险经纪公司相关负责人立刻赶赴现场，一方面对患者家属进行安抚，另一方面在医院与相关科室进行案件梳理，了解到医院在诊疗过程中存在的瑕疵。之后，由保险公司和保险经纪公司与患者进行沟通。通过保险机构告知患者选择合理合规的维权渠道是快速获得经济补偿的保证。在保险前置服务中，保险公司和保险经纪公司和患者沟通有天然优势，因为保险方不是医疗事故的责任人，患方对保险方面不存在怨气，同时，保险方还是赔偿人，抛开恩怨直接谈赔偿，这就为双方的沟通打下了良好的基石。
黔南布依族苗族自治州位于贵州省中南部，自古就是少数民族聚居区。黔南州也是较早实施医责险保险前置的地区。人保财险黔南分公司副总经理陈权介绍说，人保财险黔南分公司组建了一个医责险专业服务团队，实施项目管理，全程参与医疗纠纷调解、理赔。分公司设一名医责险服务团队长，统筹本区域承保和理赔工作。同时，黔南州下辖12个县，每县都设置了一名医责险服务专员作为项目团队成员。人保财险黔南分公司医责险服务团队长焦志明介绍说，这12名专员对接当地卫生部门和医疗机构，服务专员对投保医疗机构提供包括投保、出险、调解参与和理赔等的全流程服务，在投保医疗机构面前，是同一个面孔出现，避免了投保和理赔两张面孔的情况发生。
“保险公司不能只当‘出纳’，只在事故发生后负责理赔，只有把服务前置才能体现保险更深层次的价值。”陈权说。
“除了保险前置，医疗纠纷人民调解服务前置也是非常重要的措施。”贵州省卫生委副主任杨慧介绍说，贵州省以保险经纪公司为主体，设立医责险专项补助经费的工作机制，提取部门保险经费支持医疗纠纷人民调解委员会（以下简称“医调委”）开展工作，这最大限度地推进了医患纠纷从院内转移到院外。
医疗纠纷人民调解是“三调解”中的重要组成部分。三调解指的是院内调解、人民调解和司法调解。对于院内调解不能达成协议的医疗纠纷，一般由人民调解来完成。
以贵阳市为例。贵阳市的医疗纠纷人民调解委员会成立于2016年3月，负责承担市属三级医院以及民营医疗机构的医疗纠纷调解工作。贵阳市卫生委副调研员方彬介绍说，贵阳市医调委自2016年8月正式受理医疗纠纷案件以来，截至2017年12月15日，接待来访群众咨询146人次，受理医疗纠纷案件65件，调解成功率85%，群众回访满意度100%。“自从贵阳市医调委成立以来，贵阳市第二人民医院的医疗纠纷基本上都走人民调解。”吕祝娟表示，2017年，该院发生了十几起医疗纠纷，除了一起进行司法调解之外，其余大部分是通过人民调解完成的。
除了这两个前置，中汇国际保险经纪有限公司副总裁吴玮华提出了第三个前置——医疗行为风险管理前置。
“不管是保险理赔服务前置也好，还是人民调解服务前置也好，都属于医疗事故发生之后的补偿服务，而如果通过医责险平台帮助医疗机构提升医疗质量和强化医疗安全，把医疗事故尽可能消灭在萌芽状态，这才是医责险实施更大的意义所在。”吴玮华表示。
风险管理包括风险识别、风险估测、风险评价、风险控制，其原则是以最小的成本获得最大的保障。中汇国际贵州分公司业务总监李健表示，中汇国际各区域负责人会全力配合属地人保财险，在投保、出险、理赔等各个环节上做好与医疗机构的对接工作，并切实履行经纪人风险管理职能，对重大赔案与所属区域人保财险专业服务团队进行逐案分析，找出其中的风险点，拟出风险报告书报告当地卫生行政部门。保险公司和保险经纪公司联手，定期依托所在区域卫生部门，召集投保医疗机构进行医疗责任风险培训活动。吴玮华表示，在此基础之上，在适当的时间，组建并推出一支医疗行为风险管理队伍，专门负责相关事宜。有效降低了医疗风险，对医疗机构有利，对患者有利，对保险公司也有利。从根本上讲，只有降低医疗事故风险，才能保证整个医责险良性循环。
贵州省卫生委医政医管处处长刘志远表示，医责险要想顺利运行，保险公司的利益要受到保护。保险公司作为医责险的支付方，要坚持“保本、微利”的运行原则。在这个项目上，不能让保险公司亏本赚吆喝。医疗纠纷不能靠“调得好、赔得好”来解决，这只是“治标”，最终要靠医疗机构认真落实诊疗原则和核心制度，强化医疗安全质量管理，提高医疗服务水平，这才是“治本”。也只有在这种情况下，保险公司才会有“利”可图。
提升服务完善风险共担机制
贵州省的医责险运行两年多以来，取得了良好的社会效益和一定的经济效益，几乎得到了相关各方的良性评价。不过，无论是作为主承保的人保财险贵州分公司还是作为枢纽的中汇国际贵州分公司都清醒地认识到，在具体业务操作过程中，个别地区依然存在政策解读不透彻、重业务轻服务、理赔不及时和理赔手续繁琐、赔付不充分以及一赔了事的现象。他们认为，这在一定程度上影响了这个区域卫生行政部门和投保医疗机构对医责险的满意度。
于是，双方共同约定，领导班子一定要提高政治站位，充分认识到医责险不仅仅是公司的一项业务，更是保险保障人民生活的具体工作措施。在政策解读时，要强化其政策属性，进一步明确医责险的政策法规解释权在省、市（州）、县（市）卫生行政部门。对出险案件是否超出诊疗范围、医疗机构是否非法行医，医疗纠纷是否属于医责险理赔范围，要及时听取卫生行政部门的意见。在理赔过程中，要严格按照保险方案的规定，实现快速、准确和足额赔付。要防止擅自解读政策导致医疗机构合法利益受到损害的现象发生。
为此，保险公司和保险经纪公司建立了和卫生行政部门、投保医疗机构的常态化工作联系机制。按照规定，每个季度各分公司专业服务团队、中汇国际各区域负责人必须至少走访所属区域卫生行政部门、二级及以上医疗机构一次。在走访过程中，收集卫生行政部门和医疗机构对医责险服务工作的意见和建议，通报所属区域医责险运行情况，尤其是出险典型案件的分享，强化风险管理意识。走访中发现问题要及时研究，相互沟通加以改进。
理赔手续繁琐是保险饱受消费者诟病的一大问题。在调研中，贵阳市卫生委副调研员方彬对保险理赔提出建议，“保险公司应该不断优化理赔流程、简化理赔手续，切实维护投保医疗机构的合法权益，实现‘赔得快’”。
李健表示，规范和简化理赔资料，这对医疗机构也好，对患方也好，都提供了方便。这是“以患方为中心”的一个具体体现。如今，经过摸索，医责险的理赔只需要4项必要的资料，一是调解协议书，可以是医、患、保三方协议，也可以是医调委调解协议，还可以是司法判决书。二是患方及关联人身份证明材料和收款收条，直接把赔付款给到患方除外。三是医疗责任认定书。四是调解或司法判决豁免患方的实际发生的医疗费用清单和医院发票。在手续齐全的情况下，24小时理赔款到位。如果出现符合承保理赔方案，并经调解达成赔偿协议，却未及时理赔导致医疗机构提起诉讼的，要对相关责任人严格问责。
人保财险黔南分公司在简化理赔手续时要求，服务团队全程参与的医疗纠纷应该在现场适时采集影像以及其他各种资料，让医患双方达成协议离开后不再二次提供材料。2016年，黔南州全州因为理赔不及时通报处理了两人。人保财险黔南分公司将处理结果向医院通报后，院方诚恳地回复，“处理人不是我们想要的结果，我们想要的是更好的服务。”经过摸索，人保财险黔南分公司与全州二级以上公立医院签订了“绿色通道”合作协议，为医疗纠纷的快速处理、医保的互信夯实了基础。陈权总结说，黔南州医责险的工作模式是“保险前置、快处快赔、医保互信、无缝衔接。”
人保财险贵州分公司责任险部总经理农刚介绍说，人保财险各分公司的专业服务团队和中汇国际各区域负责人建立了沟通、互评机制，双方共同查找不足、共同改进。人保财险各分公司医责险服务团队对中汇国际各区域负责人进行考评，中国国际各区域负责人对人保财险各分公司医责险服务团队进行考评。发现问题及时沟通、整改。各季度各分公司医责险服务团队和中汇国际各区域负责人向所属省公司提交考评报告，考评结果作为个人绩效、晋升等方面的重要依据。“通过这样的机制，切实提高了医责险服务水平，全面提升了卫生行政部门、医疗机构对医责险的满意度。”农刚说。
今年以来贵州医责险紧紧围绕国家卫生健康委员会提出的进一步强化患者安全管理的要求，由中汇国际贵州分公司提出了贵州医责险全面服务患者安全管理的要求，要求所属全省各区域负责人要全面梳理医责险出险案件，对重点医院、重点科室开展出险案件风险分析，以案件警示医护人员风险意识，协助医疗机构全面提升患者安全管理。最大化实现保险经纪公司风险管理功能。
在采访中，无论是卫生行政部门，还是保险公司和保险经纪公司，都提到了要建立并完善医疗风险共担机制。
杨慧认为，贵州的医责险经过几年的成功运作，全省医疗机构和医务人员的风险意识得到大幅度提升，对大力实施医责险普遍认同和接受。这就为开发新险种提供了条件和基础。方彬也表示，保险公司应该结合各类医疗机构的需求，及时开发新的保险产品。
朱振介绍说，通过两年的医责险案件处理，人保财险发现，在医疗纠纷中，既有医疗机构医护人员执业过程中因为责任履行不完整或者存在诊疗瑕疵引发的医疗事故，也有患者自身不可预见的并发症导致的不良后果。但是，无论哪种原因，患者总会在没有发泄点的情况下，把问题全部推给医院，引发医患纠纷。这种医疗风险应该是医院和患者来共同承担的。通过医责险的运行，各级医疗机构对医疗风险的总体认识有了大幅度的提升，但是本应该由患者承担的医疗风险却没有得到合理的转移。
因此，各界人士均认为，通过医责险这个平台，应该进一步探索并完善医疗风险共担机制，比如推出手术意外保险和职业医师责任保险等险种。
在手术中有很多不可控的因素，如心脏大血管手术、内脏创伤手术等，因身体结构变异，可能发生手术中大出血，这就属于手术意外，但这种意外不属于医疗差错和医疗事故。这种情况不属于医责险理赔的范围。而手术意外险就是应对这种意外推出的新险种，投保人为患方。医院可以通过这种保险实现风险共担，缓解医患纠纷。目前，北京市卫生委在倡导推行手术意外险。除佑安医院以外，阜外医院、协和医院、安贞医院等多家医院都在试点。
不久前，深圳市正式推出医师执业责任保险。医生购买该保险，出现赔偿便可由第三方保险公司负责，累计赔偿额度最高可达400万元，单笔最高可达120万元。据了解，《深圳经济特区医疗条例》首次以法律的形式要求界定医疗机构和医师责任，其中第五十四条规定，鉴定机构作出的医疗损害鉴定意见应当载明“医疗机构管理责任和医师执业责任划分”，这也意味着在医疗纠纷中，医师需要承担相应的责任。
推行“医师责任险”，对医生而言，是保护更是约束。一方面，一旦发生医疗纠纷，“医师责任险”可以通过第三方定责定损，同时也解决医疗机构内部追责的经济压力，让医生对于疑难、危重病患的抢救治疗更加放心。另一方面，类似于“交强险”，在医师责任险续保部分，会根据被保险人上年度保险事故发生情况进行调整，这对医师本人来说，也有着经济上的制约。这样的经济杠杆作用，也迫使医生提升自身的医疗技术。
外地的这些经验，或许可以为贵州省完善医疗风险共担机制提供借鉴。