◆ 多方配合，全省统保
◆ 满足平台上相关各方 需求
◆ 保险经纪公司是重要 协调方，起枢纽作用
□记者 王方琪
一直以来，人们普遍认为医疗责任保险（以下简称“医责险”）是缓解医疗纠纷、避免引发群体事件的有效风险转移手段。然而医责险在各地试点以来，运行情况并不尽如人意，有的媒体甚至称医责险“叫好不叫座”，是“扶不起的阿斗”。在这种情况下，贵州医责险的运作模式却受到了各方的广泛关注。贵州省的医责险试点三年以来，在全国统保资金最大，统保机构最多，得到了全国政协副主席、原国家卫生计生委主任李斌的充分肯定和社会各界的高度评价。
资料显示，2016年，贵州省参保医疗机构7759家，保费1.26亿元。2017年，保费1.27亿元，参保医疗机构达8066家，其中民营医疗机构呈“井喷”式发展。2018年1月，全省参保医疗机构和保费规模已超过上一年度全年指标。
贵州省医责险的开展成效为何如此明显？各类医疗机构参保意识为何日益增强？贵州模式是否为全国医责险的推行积累经验？本报记者带着这些问题深入一线，对医责险推广涉及的相关部门进行了调研采访。
从“要我投保”到“我要投保”
“两年前，我们医院是最后一家投保医责险的二级以上医院，可以说是医责险推行过程中的‘钉子户’。”贵州医科大学附属医院（以下简称“贵医附院”）法规科相关负责人在接受记者采访时表示。
2015年12月18日，贵州省卫生计生委牵头启动了全省医责险统保工作，2016年上半年全省二级及以上公立医院完成了100%参保。然而在这一高速推进的过程中，贵医附院等三家全省最大的医疗机构却一直行动迟缓。
贵医附院是贵州省综合实力最强的大型综合性三级甲等医院，截至2016年底，在职职工4358人，开放床位3000张，门急诊量达192万余人次，年住院手术3.9万多台次。可以说，作为“龙头老大”，这家医院是否愿意投保对当地所有参保医院都会产生影响。
“在投保医责险之前，我们医院每年因为医疗纠纷支付的补偿款大约是300多万元。我们觉得医院自身可以承担这笔费用，没必要再花钱投保医责险。”该院法规科负责人介绍说，“后来是因为省卫生计生委不断做工作才勉强投保的，一直拖到2016年5月24日才办完投保手续。”然而投保一年之后，贵医附院的投保观念发生了逆转，由“要我投保”转变为“我要投保”，2017年度率先主动缴纳保费。
那么，究竟是哪些因素导致这家医院观念的转变？
“投保医责险以来，我们医院的医疗纠纷发生率直线下降。”该院法规科负责人表示。他认为，医疗纠纷发生率的下降得益于两方面，一是医疗纠纷处理效率明显提升，二是投保医责险之后，医责险“保险前置”服务帮助医院提升了医疗风险管理水平。
在贵州省卫生计生委牵头启动全省医责险统保之前，贵医附院每年因为医疗纠纷支出的补偿款大约在300万元到400万元之间。而在投保医责险之后，医疗纠纷发生率直线下降，支出补偿款明显下降。2016年医责险赔付款131万元，2017年130万元。
该院法规科负责人介绍说，在贵州实施的医责险，是以保险经纪公司为枢纽，让保险提前介入了医疗纠纷的处理中。一旦发生医疗纠纷，医院报案后，保险公司和保险经纪公司的工作人员第一时间到达现场，与医院方一起快速梳理诊疗过程中存在的问题，明确医院承担的责任，制定出合理的赔付方案。
“专业的人去做专业的事，这是我们投保医责险第一年的一个收获。”该院法规科负责人介绍说，“在保险经纪公司的协调下，让保险公司的理赔人员、医调委服务人员和患者或者家属进行充分沟通，比医院和患者或家属沟通更加顺畅，患方顾虑小，更容易快速达成赔付意见的统一，患方也可以更快地拿到赔款。”
“对于医院来说，大大减少了医生与患方面对面的接触，有效抑制了矛盾升级，把临床医生从繁杂的谈判中抽出来，让他们有更多的时间和精力提高医疗服务水平和服务能力。”该院法规科负责人说。
此外，投保医责险之后，医院的医疗质量管理和医疗安全管理得到加强。该院法规科负责人表示，“贵州的医责险通过保险经纪公司的介入加强了风险管理。每次医疗纠纷，保险经纪公司都会和医院一起梳理出风险点，以案例的形式或风险管理建议书的方式呈现出来，对医院科室工作人员进行现场剖析，大大提升了医护人员对医疗风险的认识，进而推动了医院医疗质量和医疗安全管理水平的提升。”
该院法规科负责人认为，如果医责险仅仅局限于投保和理赔这样的经济行为，是不能吸引大医院的。2016年，贵医附院缴纳保费207万元，理赔131万元；2017年，该院缴纳保费170万元，理赔130万元。如果算经济账医院就不合算了，但如果是考虑到医院得到的服务，那就非常值得了。比如医疗纠纷的调解从院内转到院外，把医疗纠纷中激烈的医患矛盾快速转化为患保理性维权的谈判；同时借助经纪公司风险管理的专业帮助医院加强了风险管理，使医疗纠纷发生率显著降低。
多方配合打造“贵州模式”
医学的高技术性、医疗的复杂性、人体的个体差异性以及医疗活动的多环节性，决定了医疗过程的不确定性，直接或间接导致患者死亡或伤害无法避免，医疗纠纷随之发生，处理不及时不到位，医患矛盾可能升级，医患双方的权益都可能受到损害。为此，大力实施医责险，有利于维护医患双方的合法权益，对构建和谐社会具有重大意义。
2014年国家卫生计生委、司法部、财政部、中国保监会、国家中医药管理局等五部门研究制定了《关于加强医疗责任保险工作的意见》（国卫医发〔2014〕42号）。2014年7月11日上午，五部门在北京召开加强医疗责任保险工作电视电话会议，交流各地医疗风险分担机制相关经验，部署加强医疗责任保险工作，完善医疗纠纷预防与处理机制。遵照工作部署，中国保监会贵州监管局积极和贵州省卫计委等相关部门联系，推动了贵州医疗责任保险工作。由贵州省卫生计生委、贵州省司法厅、贵州省财政厅、贵州保监局、贵州省中医药管理局联合下发了“关于印发《贵州省医疗责任保险实施方案（试行）》的通知”，建立了五部门共同组成的贵州省医疗责任保险联席会议制度，联席会议负责贯彻落实中央和省委、省政府关于医疗责任保险工作的决策部署，研究制定全省医疗机构参加医疗责任保险工作有关重大制度、政策，研究决定医疗纠纷人民调解工作中涉及医疗责任保险的有关重大问题和事项。
按照联席会议共识，2015年3月，贵州省卫计委通过公开遴选，确定中汇国际保险经纪股份有限公司为贵州医责险保险经纪人，全程为贵州医疗责任保险提供专业化的服务。
2015年10月，通过公开招标产生出以人保财险贵州分公司为主承保，平安、太平洋、阳光、大地、国寿财险贵州分公司为从共保的贵州省医责险共保体。
“在全国范围内，贵州医责险第一家采取了整省推进的模式。”贵州省卫生计生委副主任杨慧介绍说，“贵州省医疗资源匮乏，政府部门高度重视，举全省之力来推动医疗卫生事业的发展，而医责险是推动医疗卫生事业发展的有力抓手。”
杨慧表示，医责险完全按照贵州省委书记孙志刚提出的五步工作法来实施。从抓政策设计、工作部署、干部培训、监督检查到追责问责这“五步”,针对性强，工作思路清晰，确保了各项工作落细落小落实。
据悉，贵州医责险实施以来，各相关部门通力合作，积极协助各家医疗机构做好投保和纠纷处理工作，建立起了医、患、保三者之间相互信任的关系，转移了医疗机构在医疗风险上的经济损失，在遏制医闹、和平解决医疗纠纷、维护正常治疗秩序上取得了较好的成效。2016年，贵州医责险全省出险理赔案件680起，结案604起，结案率88.82%，完成赔付金额4515万元；2017年，出险理赔案件1287件，结案1147件，结案率89.12%，完成赔付金额7962万元。
“一个枢纽”的作用
在记者采访中，“一个枢纽，两个前置”不断被提起，这是指贵州医责险的工作模式。“一个枢纽”是指以保险经纪公司为枢纽；“两个前置”是保险前置和法律服务前置。
在采访中，无论是政府部门还是各级医疗机构都对贵州医责险的“投保人（被保险人）+经纪公司+保险公司”这一架构给予了肯定。
贵州省卫生计生委医政医管处处长刘志远和医责险联席会议成员从2014年开始在全国范围内考察医责险试点情况，吸取各地的经验和教训，确立了省级统保的方式。刘志远认为，贵州省经济发展相对落后，医疗水平不高，尤其是基层医疗人才短缺，医疗风险问题比较突出。在这种情况下，只有实行全省统保，才更有利于风险分担机制发挥作用，充分保障基层医疗机构履行救治职责，促进基层医疗服务能力的提升。试点三年以来的实践证明，统保的方式对基层医疗机构帮助很大，彰显了保险的共济作用。
人保财险贵阳分公司直属业务部副经理朱振是医责险专业服务团队的负责人，他接触了大量基层医疗机构的医疗纠纷调解和理赔工作。他举例说，2016年10月，一家参保的乡镇卫生院为一名男性患者输液，在输液过程中患者突发休克，虽立即转院但抢救无效死亡。患者家属认为卫生院有严重过失，与卫生院发生纠纷。经过调解后达成42万元的赔偿协议，保险公司进行了理赔。如果没有实施医疗责任保险，这样的赔款带给基层医疗机构的经济负担是巨大的，结果只会导致基层医疗机构服务能力的减弱，直接影响人民群众的健康保障。
贵州省日前印发的《提升基层医疗服务能力助力脱贫攻坚三年行动方案（2017—2019年）》明确，到2019年，县、乡、村三级医疗机构疾病诊断、治疗、康复护理和管理能力全面提升，基层医疗服务能力将达到全国平均水平。医责险的实施起到了为基层医疗机构保驾护航的作用。
“在医责险统保这个平台上，相关各方的诉求点都要得到满足，政府部门需要的是社会效益，医疗机构要转嫁风险，保险公司要有微盈，各方的需求得到满足，最终的受益人是患者。那么在这个平台上，就需要一个重要的协调方，这个协调方就是保险经纪公司，它起到了枢纽作用。”刘志远说。
具体说来，保险经纪公司这个“枢纽”主要包括以下职能：
首先，协助卫生计生委设计和优化医责险产品，使投保医疗机构切实得到应有的保障。其次，对保险公司的资信和服务质量进行专业的审核，并在日常工作中当好“监理”，定期对其进行服务满意度考核。有保险经纪公司对保险公司的选择、协调和督导，最大限度地避免了医责险乱象的发生。第三，在卫生计生委的领导下，具体负责医责险项目的组织、协调、推动、落实、总结等整体工作，真正发挥了参谋和助手的作用，大大减轻了政府部门的工作压力。第四，为参保医疗机构进行风险评估、答疑解惑、提出投保建议、提供风险预防服务、代为索赔、调解赔偿纠纷等等。第五，建立医疗风险数据库，协助当地卫生计生委完善风险管理体系。
中汇国际保险经纪有限公司副总裁吴玮华表示，在开展医责险的过程中，保险经纪公司也在趟一条路，一条能把每个环节像绣花一样做得很细致的道路，一条确保医责险可持续运行的道路。只有立足于医疗风险的全面化解，确保各方诉求得到最大化实现，医责险的价值和经纪人的功效才能得到最大限度地体现。她认为，贵州一定能够为全国医责险找到一条科学的发展道路摸索出有益的经验。