◆ 加大力度向基层医疗 机构推进
◆ 助力县二级医院，为少数民族群众提供更优质医疗服务
□记者 王方琪
贵州省目前有各类医疗机构2.8万多家，其中大部分是基层医疗卫生机构，也就是社区卫生服务中心和站点、乡镇卫生院和村卫生室。这些基层医疗机构的医责险覆盖率还有很大的提升空间，是下一步医责险推进的主要领域。那么，这些基层医疗机构是否有必要投保医责险？它们投保的意义在哪里？
作为一家风险意识很强的县人民医院，自己直接找保险公司投保医责险可不可以，参加医责险统保意义何在？
“没有医责险，我会倾家荡产”
——村卫生室村医李迎
李迎（化名）是贵州省一名村医。2017年7月的一个傍晚，村民邱某来到卫生室就医。据邱某口述，自己在县人民医院做B超检查初步诊断为胆囊炎和肾结石，此时很不舒服，希望能通过治疗缓解不适。李迎给患者做了头孢皮试，结果呈阴性。于是，李迎给患者进行了0.9%氯化钠注射液250ML+注射用头孢曲松钠粉针剂4.0克静脉缓慢滴注。用药约30分钟后，患者突然出现意识丧失、呼吸心跳停止、大动脉搏动减弱、小便失禁和瞳孔散大等症状。虽然经过40分钟心肺复苏等抢救，患者依然死亡。死亡原因考虑为心脏骤停。
事件发生后，李迎迅速上报到当地乡卫生院和卫生计生局。经过相关各方的协调，医患双方达成一致，由李迎一次性补偿死者家属28万元。
李迎所在的村卫生室于2017年04月28日缴纳保费1600元投保了医责险，保额100万元，单次赔付最高限额40万元。经保险公司认定，这起事件属于医责险保障范围之内，因此保险公司全额理赔。
2018年3月，当记者采访李迎时，他正在给患者看病。虽然时隔8个月，但他对当时的情景依然记忆犹新。他坦承，由于是第一次遇到这样的情况没有经验，当天在抢救时非常慌乱，没有及时拨打120急救电话，存在延误患者抢救时机的医疗瑕疵。他表示愿意对死者家属进行经济赔偿，但以自己的经济实力，如果不是有保险全额理赔，他肯定倾家荡产，村卫生室也就干不下去了。李迎2010年临床专业毕业之后在部队做过卫生员，2012年回老家开了这家村卫生室。村子规模不大，大约有1000人，村卫生室为这些村民提供最基本的医疗保障和公共卫生服务，平均每天接待十几位村民，每年他的总收入大约有几万元。他非常感谢卫生计生局主导村卫生室投保医责险，感谢保险公司的雪中送炭。
贵州省一家三甲医院的医生介绍说，因为输液造成的医疗事故每年都会有几起，有些事故的发生防不胜防。
输液过程可能发生的死亡主要有五类：一，心脏病突发死亡，这和输液一点关系都没有，只是在输液的时间点恰好死亡。二，点滴滴速过快，导致急性心衰。虽然说是急性，但实际上有一个过程，一般有足够的抢救时间，如果患者本身心脏没有问题，发生和死亡的几率会相当低。三，过敏。四，用药错误。因为医师的错误给患者用了禁忌的药物，或者剂量及浓度错误，导致死亡。同时体液补充过多，也会造成死亡。第五种情况，输液中进入空气。不过需要的空气量很大，发生死亡的几率也相当低。
这位医生表示，输液过程中如果存在违规操作和失误，确实可能导致患者死亡。不过，在临床上，输液致死主要是因为第三种情况，也就是过敏性休克。过敏是个很复杂的问题，理论上，人可能对人体以外的任何东西过敏，从前不过敏，不能说明以后不过敏。而且在每个人身上可能表现都不一样。即使皮试过，依旧存在很小概率的过敏可能。因此，过敏是最容易产生生命危险的因素，医生很难事先预料到。
在输液过程中，这种小概率事件一旦发生，对病人是致命的，对医生和他所在的医疗机构的打击也是巨大的。大型综合医院防风险能力相对较强，而要是发生在基层医疗机构，特别是卫生室和私人诊所，多数医生会因此而失业，甚至倾家荡产。
据悉，目前贵州省有2.8万多家医疗机构，其中村卫生室的数量占绝大多数。
村卫生室是三级医疗预防保健网的最基层组织，是公益性的医疗卫生机构，是农村疾病预防的第一道防线和基本医疗的首诊场所，承担着为农村群众提供疾病预防、妇幼保健、健康教育等公共卫生服务和多发病、一般常见病初级诊治的职责，在农村卫生工作中有着不可替代的基础和支撑作用。
在医疗卫生体系的建设中，村卫生室的建立非常重要。在计划经济时代，村卫生室由集体创办，“赤脚医生”经营，实行以集体经济为基础、群众自愿参加、全方位服务农民的农村合作医疗制度，当时基本解决了广大农民的看病就医问题。后来由于经济转型，绝大多数村卫生室都遇到了发展难题，许多村卫生室改变为村医自主经营、自负盈亏的模式，发展滞后。尤其是在贵州的边远山区，如果没有规范化的村卫生室，将直接导致公共卫生无人管、小病不能治、大病不能转、疫情无人报的状态。规范建设的村卫生室能够最直接、最方便服务广大农民。可以说，村卫生室是一支保障农民健康不可缺少、难以替代的重要力量。
贵州省是全国贫困人口最多，脱贫攻坚任务最重的省份，是扶贫开发的主战场。据悉，2018年，贵州要实现包括2760个深度贫困村的卫生室规范化建设全覆盖。就目前而言，这些村卫生室抗风险能力最薄弱，但保险保障覆盖率却最低。如果没有保险体系转嫁村卫生室运行过程中的风险，卫生室规范化建设将面临巨大的发展难题。
贵州省卫生计生委副主任杨慧表示，贵州省的医责险在充分保障大型医疗机构医疗风险需求的同时，会紧紧围绕基层医疗机构的风险需求做好顶层设计，尤其对乡镇卫生院、村卫生室、诊所制定强有力的保障条款。试点三年之后，接下来，医责险的推广力度要向基层医疗机构推进，并加大推进力度。
这里所说的基层医疗卫生机构是指社区卫生服务中心和站点、乡镇卫生院和村卫生室。
“我们要动员市、县两级卫生计生行政部门统一为基层医疗机构缴纳保险金，促进基层医疗机构持续健康发展。”杨慧说。
一个国家级贫困县的医责险案例
——三都县医院
隶属于贵州省黔南布依族苗族自治州的三都水族自治县，是我国唯一的水族自治县。三都水族自治县人民医院（以下简称“三都县医院”）是该县唯一一家二级甲等综合医院。三都县医院位于重要的医疗区位，服务的患者绝大多数都是少数民族居民。三都县全县总人口约为37万，其中少数民族人口约为35万人。除了占总人口65.9%的水族之外，还有布依族、苗族、瑶族、侗族等十多个少数民族，是一个典型的少数民族多民族聚居区。
中汇国际保险经纪有限公司贵州分公司负责医责险业务的业务总监李健介绍说，三都县作为国家级贫困县，东邻榕江、雷山，南接荔波，西界独山、都匀，北连丹寨，大部分均为国家级贫困县，距省城贵阳230公里。国道321线、贵广高铁横贯 县境，是西南省区南下出海的重要通道之一，也是桂林、贵阳、昆明达樟江国家级喀斯特森林保护区旅游线路上最便捷的通道。独特的地理位置造成了三都县医院独特的医疗地位。
作为全县医疗业务技术服务中心，三都县医院不仅要承担县内常见病、多发病的诊治任务，还要承担急危重症抢救和复杂疑难病症诊治任务。2017年，该院门急诊量达21万余人次，住院人次达到1.86万。
由于面对的患者80%以上都是少数民族居民，为了避免由于沟通不畅引起民族纠纷，三都县医院很早就高度重视对医疗风险的转移。在2016年贵州全省施行医责险统保之前，该院就主动找到一家保险公司投保了医责险。院长江锡军介绍说，医院单独投保一家保险公司的医责险，面临着保险赔偿限额不够、赔付到账时间过长和保险服务不到位、医疗纠纷不能由院内转移到院外的种种问题。从医院的角度上看，保险买了，但医院该赔的钱还是要赔，经济负担并没有减轻；同时，保险公司没有介入医疗纠纷调解当中，医院的麻烦一点儿也没减少，反而增加了和保险公司沟通的时间成本。而保险公司方面则认为，承保医责险费时、费力可能还会赔钱，是件费力不讨好的事。医责险专业性很强，医疗事故的判断又十分复杂，介入到医疗纠纷的调解之中很费劲。医责险赔付比较高，保险公司亏损的风险很大，因此承保的积极性不高。
李健认为，没有政府部门主导的医责险，保险公司也好，医院也好，都是单打独斗，不系统不全面，医疗机构的权益难以维护，保险机构的风险管理更难以实施，结果就会形成赚钱做，亏本不做，医疗机构的风险难以得到切实的保障。贵州省卫生计生委2016年起牵头在全省全面实施医责险，架构了“投保人（被保险人）+经纪公司+保险公司”的模式运作，在这个平台上兼顾了各方利益，形成了良性循环。在有效利用保险机制化解医疗机构执业风险的同时，更大程度的为广大患者享受更好更安全的医疗服务提供了强有力的保障。
贵州省卫生计生委医政医管处处长刘志远表示，在医责险的推广过程中，卫生计生委必须起到牵头作用，要保证平台上各方的需求得到满足，比如保险公司要保本和微盈。否则，平台就无法长久运行下去。
因此，贵州省卫生计生委首先要解决的一个问题就是参加医责险的医疗机构的数量，参保机构足够多，盘子足够大，平台才能有效运转。事实证明，靠医疗机构自愿投保，医责险难以推广。贵州的医责险全省统保是将医责险投保情况纳入了医药卫生体制改革以及“平安医院”考核体系，并作为医疗机构医疗质量安全和等级评审工作的考核内容。这样，就使得贵州医责险具有了一定的强制性。
刘志远认为，国家在机动车辆管理中实行交强险，取得了显著的效果。医疗行为中的风险并不比机动车行驶过程中的风险小，因此医疗行业有必要施行“强制医责险”。贵州医责险全省统保的意义不仅在于避免医疗机构的侥幸心理，让医院和医生都有风险保障，也在于全省医疗机构大面积参保的情况下，参保医疗机构越多，个体分担的医疗风险就越小。对于保险公司来说，足够多的医疗机构投保，大数法则才有意义。只有当保险标的的数量足够大时，保险公司可以根据以往的统计数据计算出某种损失发生的估计概率，这个概率比较稳定，与这种损失未来实际发生的概率非常接近，保险公司才可以根据这个概率来计算可能发生的损失并确定要收取多少保费。刘志远认为，这就是为什么单一投保医责险的医疗机构对保险公司产生不了足够的吸引力而统保可以的原因。统保可以让保险公司更快捷的理赔，提供更多附加服务。保险公司的优质服务使医院收益，最终得到实惠的还是患者。
“从2016年参加贵州医责险统保以来，我们和保险公司打交道顺畅多了，不仅结案快、赔付快，而且保险公司还积极参加到医疗纠纷调解中来，减少了医院和医生的麻烦。”江锡军介绍说，“解放出来的医院和医生，把主要精力放到了提高服务质量和安全风险防范上，取得了良好的效果。”
2016年参加贵州医责险统保之后，三都县医院的医疗纠纷发生率明显降低，因此保费逐年递减。2016年该院缴纳医责险保费39万元，2017年保费降至30万元，2018年又降至20万元。
2017年，三都县医院共发生3起医疗纠纷事故理赔，都是发生在妇产科。三都县的妇产科一共有11名医护人员，承载了平均每年3400多出生人口的医疗服务工作。
“平均每天有10个新生儿在我们医院的妇产科出生，每天有2-3例的剖宫产手术。妇产科的工作量特别大。”江锡军说，“许多生活在边远地区的育龄妇女对产检不重视，很多都是出现了情况半夜到医院就医，一来就是紧急情况，医生工作强度很高。在这种情况下，一些医疗纠纷就不可避免地发生了。”
“医疗纠纷发生之后，医院愿意承担应承担的责任，改善医患关系，维护社会稳定。”江锡军表示，“医责险是医院解决医疗纠纷的有效方式。”
从对产生医疗纠纷的畏惧之中解脱出来，三都县医院把提升医疗技术水平放到重要位置。作为二级医院，三都县医院要接受一级医疗卫生机构的转诊，其中不乏急危重症病患。对于这些病人来说，早一分钟抢救就早一分生存的希望，因此，三都县医院利用帮扶驻院专家开展了腔镜手术和神经外科手术。江锡军以脑出血举例说，脑出血最好能在两小时之后手术，时间太长会引发脑水肿，导致脑细胞严重损害，大大增加中风病发病和后遗症发生的几率。因此，为患者争夺抢救黄金时间非常重要。2016年，该院施行了6例开颅手术全部取得成功，为周围百万少数民族群众提供了先进的医疗服务，取得了卓越的社会效益。
李健表示，“中汇国际一定全力践行经纪人的职责，助力三都县医院成为贵州少数民族地区的医疗和学术中心，这对当前精准扶贫战略的实施极为重要，我们一定要以高度的政治站位做好服务。”