□记者 王方琪
2月26日,人社部发布了《人力资源和社会保障部办公厅关于发布医疗保险按病种付费病种推荐目录的通知》，并公布了《医疗保险按病种付费病种推荐目录》，包括急性心肌梗死、白内障、肺结核、带状疱疹、食管恶性肿瘤等130种疾病被列入目录。按照要求，各地应确定不少于100个病种开展按病种付费。
何谓按病种付费
所谓按病种付费，就是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准，社保机构按照该标准与住院人次，向定点医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。
按病种付费是医改的关键一步。
之前，按项目付费是医保的主要支付方式。按项目付费就是治疗之后按照花费进行支付。这一支付方式往往不容易控制费用增长。因此，围绕合理运用医疗资源、适当控制医疗费用的增长，我国相关部门进行了医保支付方式改革。
2011年国家启动了按病种收费方式改革试点工作，各地积极选择部分病种进行试点。2017年1月，国家发改委、卫生计生委、人社部三部委联合下发了《关于推进按病种收费工作的通知》，公布了320种病种按病种“一口价”收费。2017年6月，国务院办公厅下发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，在《指导意见》中明确了医保支付改革的主要目标：2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。各地要选择一定数量的病种实施按病种付费......而且，到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施不同疾病，不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比要明显下降。
按病种付费明确规定某一种疾病该花多少钱，有助于避免医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目，防止医院小病大治。
人社部公布的推荐目录中共计130个病种，包括急性心肌梗死、白内障、肺结核、带状疱疹、食管恶性肿瘤等。其中绝大多数都是针对手术治疗的，仅有少数为非手术治疗，如儿童急性淋巴细胞白血病（ALL），治疗方式为诱导缓解化疗（初治患者）；还有几个病种的治疗方式是中医治疗。
按病种付费的控费优势
从分类上来说，按项目付费属于“后付制”，即先发生服务，然后再付费，其最大的优点就是简便。与“后付制”相反的一种医保支付方式为“预付制”。根据计算方法的不同，预付制又可分为：按总额预付费、按人头预付费、按服务单元预付费、按病种预付费。
“预付制”所带来的一个好处就是能把医疗成本合理降低。
但这种控费有可能造成一个副作用，由于这种支付方式“逼”得医院为了控制费用而把成本降低，因此也有可能导致服务不足，甚至造成推诿病人的情况。
从国际经验来看，没有十全十美的医保支付方式。一种方式有其长处就必有其短处，最重要的是权衡利弊，探索如何在保障医保、医院、病人这三者之间正常利益关系的同时，维持医疗服务质量和费用的平衡。
按病种付费的特点是医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关。患者在医院无论花费多少，都将按照“付费标准”来付费，超出部分由医院自行承担，如果患者的医疗费用低于定价，也不存在退费的情况。因此，确定单病种付费标准就成为按病种付费方式改革的关键。
此次发布《医疗保险按病种付费病种推荐目录》的同时，人社部要求，各地应选择诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟、临床路径稳定、综合服务成本差异不大的疾病开展按病种付费。根据国际疾病分类、手术与操作编码系统，确定具体病种，以住院手术病种及部分单纯性治疗项目为主，逐步将日间手术及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。在确定付费病种时，坚持专家论证机制，组织专家对病种名称、主要治疗方式开展论证，确保临床使用规范有效，标准制定科学合理。
按照规定，各地确定按病种付费支付标准时，应充分考虑医疗服务成本、既往实际发生费用、医保基金承受能力和参保人员负担水平等因素，结合病种主要操作和治疗方式，通过与医疗机构协商谈判合理确定。要加强按病种付费的医疗费用管理，监测分析参保人个人负担，避免费用转嫁，增加个人负担。
有关专家特别指出，在《医疗保险按病种付费病种推荐目录》推出的同时，后续评价体系应及时跟上，确保在“省钱”的同时，医疗服务质量能真正得到保障。他认为，“最关键的方面是要保证质量。如此付费之后是否会降低服务质量，是当前面临的一个挑战。在这方面应该会有一些配套措施，对服务质量或者医疗标准作出规定。”
药企面临挑战
有行业观察人士认为，按病种付费的推行意味着医院创收变为成本支出。他认为，“将药品、耗材和检查等费用打包支付，这些都化为了医院的成本，而过去则是创收项目。医生对处方内药物、耗材下手开单时会更为谨慎，因为不加控制就可能导致科室、医院产生亏损，毕竟医保支付额在那里摆着。”
医保支付方式改革对医院终端带来的影响，将会延伸到医药产业链的各个环节。近年来，我国医药行业取得了快速发展，但还存在很多“幻象”。在“带金销售”，也就是销售提成的影响之下，很多拥有较大“操作空间”的药品成为医院的首选。今后用药市场将会面临“断崖式”调整，疗效好的药品将成为市场主导；而辅助药、营养药等，尤其是靠高额的临床营销来拉动药品销量的药品市场将会萎缩。
有行业人士认为，费用固定情况下，关键性治疗用药可以继续享受政策报销红利不动摇，而可用可不用的辅助药就会“备受打击”。他认为，我国辅助用药本就存在滥用。此前有调查表明，我国98%的医疗机构存在辅助用药不合理使用情况，不少辅助用药甚至能跻身医院销售排名前十。“对治疗起到关键作用的药物没有得到充分合理使用，反而辅助药水分过多，被挤掉大部分也是应该的。”他透露，辅助用药过往也是商业贿赂的重灾区，高回扣比例或使得部分医生乐此不疲开处方。而当前医疗卫生部门的控费方法就是降低药占比，辅助用药成为首当其冲被削减对象。去年年底，包括广东等地还曾爆出过辅助用药限用、停用清单。
除此之外，新药想进入医院渠道也存在更大难度。业内人士分析指出，按病种收费后，医院为了应对医保支付的控费要求，会构建疾病用药品类，而一旦建立就不会轻易更改，新药“入场”后想替换其他药品或增补进方案之中，都会面临不小难度。
商业保险探索商机
一直以来，商业保险公司和医保有很多的关联。
2012年，国家发改委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、中国保监会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》；2013年，中国保监会印发了《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》，商业保险公司承办大病保险如火如荼发展起来。2014年，国务院办公厅《关于加快发展商业健康保险的若干意见》出台，其中明确，稳步推进商业保险机构参与各类医疗保险经办服务，加大政府购买服务力度，按照管办分开、政事分开要求，引入竞争机制，通过招标等方式，鼓励有资质的商业保险机构参与各类医疗保险经办服务，降低运行成本，提升管理效率和服务质量。目前，各大商业保险公司都在布局经办医保的相关工作。
有保险公司相关负责人根据本公司的实践指出，按病种付费的核心是设定合法、合情、合理的支付标准。在该公司承办大病保险经办基本医保的过程中，逐渐积累了丰富的经验。当地医保中心负责收集近年来当地诊疗数据,保险机构抽调 30 多名具有医学背景和临床经验的专业人才,对数据进行汇总分析,并根据实际情况赋予相应分值,共设定了 2228 个常见多发病的支付标准。同时,按照分级诊疗原则,参考医院等级规模、实际医疗就诊量,确定了各医院等级系数。以此共同协作、科学设定支付标准。
按病种付费不仅强调管住后端,更强调对医疗行为的过程监管。政府部门专门出台定点医院驻院代表巡查和医院互审制度，采取过程监管的方式加强定点医院巡查。具体的方法是，由保险机构派驻院代表开展巡查,对定点医院住院标准、诊疗行为的合理、合规性进行过程监管。保险机构巡查中发现“诊断升级”、“高套分值”等违规套取医保基金的,在向政府有关部门汇报后,予以严格查处并追究责任。
试点进行时
江苏：22类重疾将按病种付费
日前，江苏省出台《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（以下简称《实施意见》），全面推行总额控制下多元复合式医保支付方式，重点推行住院、门诊大病按病种付费，完善按人头、按床日等多种付费方式。
定点医疗机构住院自费控制8%以内
《实施意见》提出，总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童专科医疗机构等适当倾斜，制定过程按规定向医疗机构、相关部门和社会公开。建立健全总额控制激励约束机制，对低于年度总额控制指标、完成规定服务量和达到考核要求的，结余部分由医疗机构留用。定点医疗机构要将参保人员住院期间政策范围之外自费医疗费用控制在住院总费用的8%以内，减轻参保人员个人负担。
优先将22类重大疾病纳入付费范围
根据《实施意见》，今后将扩大按病种付费病种和医疗机构范围，优先将儿童白血病、儿童先天性心脏病等22类重大疾病纳入按病种付费范围。逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。鼓励支持医疗机构积极申报开展按病种付费，当年新增按病种付费发生的费用可单独结算。
在医疗服务规范化管理方面，与国家技术标准衔接，加快制定医疗服务技术规范，实现全省范围内医疗服务项目名称和内涵的统一。统一疾病分类编码(ICD-10)、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范，制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，为推行按病种付费打下良好基础。
《实施意见》提出，根据价格指数、医保基金支付能力及医疗费用支出水平等，适时调整付费标准，一般2年-3年调整1次。建立费用监测机制，发现付费标准普遍高于或低于实际水平的，应及时调查分析原因，适时进行调整。积极探索并逐步缩小同病种在不同类别、不同等级医疗机构付费标准的差距，促进分级诊疗。做好按病种收费、付费政策衔接，合理确定收费、付费标准，由医保基金和个人共同负担。
城镇职工医保和城乡居民医保参保患者实际报销额一般不低于病种付费标准的80%和70%。实际发生费用低于病种付费标准的，医保经办机构仍按病种付费标准付费，结余部分归医疗机构留用，参保患者只需负担实际发生费用的一定比例。实际发生费用高于病种付费标准的，超出费用由医疗机构承担，参保患者仍按病种付费标准的一定比例负担。
门诊统筹按人头付费 长期住院疾病可按床日付费
《实施意见》提出，结合城乡居民基本医疗保险制度整合，完善城乡居民基本医保门诊统筹，依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费。逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费。将常见病、多发病的中医药诊疗服务纳入按人头付费的基本医疗服务包范围。
到2020年，江苏省各统筹地区当期用于门诊保障的统筹基金占当年居民医保基金收入的30%左右；明确按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者向医院转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付相应的转诊费用。
对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式。
观点集锦
按病种付费要与临床路径有效结合
按病种付费的重要前提是保证医疗质量，传统的观点认为，医疗质量和医疗费用是正相关的，要想保证医疗质量就必须增加药品、检查、耗材等方面的投入，相应地，医疗费用就会增加。但是，通过研究发现，目前很多的诊疗病例中都存在或多或少的不合理的医疗费用，如果按病种付费能够与临床路径有效地结合起来，使医务人员的诊疗操作更加规范，不仅能够保证医疗质量，而且可以有效抑制医疗费用的不合理上涨。
据了解，我国按病种付费试点最先在天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕西和青海7省市开展试点工作。
试点三年后，山东省济宁医学院附属医院在采集前3年部分病种平均费用等数据的基础上，科学测算出诊疗成本，先后推出了128个病种诊疗的最高限价，占常见病多发病的70%，病种费用平均降幅达33%。在减轻群众医疗负担的同时，医院收入并没有受到影响，甚至，在实行单病种限价后，药品及材料在业务收入中的比例明显降低，直接医疗成本显著下降，技术性收入比例相应增加，医院的结余率反而得到提高。
——山东大学卫生管理与政策研究中心王海鹏
可有效缓解过度用药和过度检查
当前的问题是，在提高医疗服务收费和降低药品费用之间陷入死结从而难以取得实质性进展：在医疗服务价格没有提高之前，无法有效地降低医院的药品费用和检查收费，否则医院将无法生存。但是在医院药品费用没有切实下降之前，政府部门又不敢提高医疗服务价格，担心导致医疗费用进一步上涨。
在全民医保条件下，相当比例的看病费用由医保机构来支付，为避免医患双方的过度医疗倾向，应该尽可能避免按照服务项目进行支付的付费方式，而采取其他一系列更为科学的付费模式。国内部分地区的试点也取得了显著的成效。比如，城乡居民医保和城镇职工医保门诊付费可以尝试采取按人头付费的制度，住院付费可以采取总额预付和按病种付费相结合的制度。这些制度能够有效地缓解过度用药和过度检查现象。
——中国社科院公共政策中心主任朱恒鹏