□记者 王方琪
医疗保险支付方式是医疗保险制度的核心内容之一，它涉及医、患、保三方，是医疗保险过程中涉及各方经济利益的最直接、最敏感的环节。按病种支付成为今年医保支付方式改革的热点。
“后付制”和“预付制”
我国医疗费用过快增长是一个不争的事实。医疗费用增长分两种情况，一种是合理增长，一种是不合理增长。一方面，随着医疗技术的发展、人口老龄化加快、疾病谱的变化，以及物价水平的提高，医疗费用也随之增加，这种费用增长是合理的。而另一方面，由于药价虚高、过度医疗等所造成的医疗费用上涨，则属于不合理增长。
目前的医保支付方式改革要实现控费，就是要在后者上做文章。
目前，我国广泛应用的医保支付方式为按服务项目付费，即对医疗服务过程中所涉及的每一服务项目制定价格，病人在享受医疗时逐一对服务项目付费或计费，然后由保险机构向病人或者医疗机构支付。
从分类上来说，按项目付费属于“后付制”，即先发生服务，然后再付费，其最大的优点就是简便。“就像去饭店吃饭，每一道菜都明码标价，最后买单多少钱根据点的单来定，中间觉得菜不够还可以再加。但是由此带来的最大问题是，它对费用的控制性最弱，从而刺激费用不断上涨。”一位业内资深学者表示。
与“后付制”相反的一种医保支付方式为“预付制”。根据计算方法的不同，预付制又可分为：按总额预付费、按人头预付费、按服务单元预付费、按病种预付费。
“预付制”所带来的一个好处就是能把医疗成本合理降低。
“还是以去饭店吃饭作比，假定每个人的消费限额为100元，要求上5个凉菜5个热菜，那么饭店老板就得考虑上什么凉菜什么热菜才能保证利润。”上述资深学者表示。
但这种控费有可能造成的一个副作用也很明显，由于这种支付方式“逼”得医院为了控制费用而把成本降低，因此也有可能导致服务不足，甚至造成推诿病人的情况。
从国际经验来看，没有十全十美的医保支付方式。一种方式有其长处就必有其短处，最重要的是权衡利弊，探索如何在保障医保、医院、病人这三者之间正常利益关系的同时，维持医疗服务质量和费用的平衡。
按病种付费的优势
在目前所有支付方式中，按疾病诊断相关分组付费比较好地实现了这种平衡。它的支付标准相对来说更加科学、合理，不仅可以较好地保障患者的利益，也可有效遏制医疗费用的过度增长。
按疾病诊断相关分组付费的概念最早是由美国学者在20世纪70年代提出来的。按病种付费是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额支付标准。此付费标准是某种疾病的患者从入院到最终达到临床治愈标准出院，整个治疗过程所发生的就医费用,包括各类检查、检验、治疗、住院床位、护理、手术、医疗材料、用药等费用。这个标准应该是接近合情、合理、合法的医疗成本消耗。
按病种付费的特点是医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关。患者在医院无论花费多少，都将按照“付费标准”来付费，超出部分由医院自行承担，如果患者的医疗费用低于定价，也不存在退费的情况。因此，确定单病种付费标准就成为按病种付费方式改革的关键。
有些地区是以当地医院前3年的单病种平均费用为标准来结算，这一测算方式对医疗行为规范的医院和严格按物价标准收费的医院有失公平，科学核算单病种付费标准应该依赖临床路径。
2018全面推开
进入2018年，按病种付费全面推开。近日，广西、浙江、四川、河南等多个省份密集发布扩大按病种收付费范围的通知。据不完全统计，全国近2/3省份已经实施或正试点实施按病种收费。
2017年以来，支持按病种付费政策不断出台。2017年初国家发改委、卫计委、人社部三部委联合下发《关于推进按病种收费工作的通知》。2017年年中，国务院办公厅又下发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，要求从2017年起，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。2017年底，安徽、山西等多个省份陆续出台政策，按病种付费试点范围扩展明显提速，进入2018年，各省推进速度更是大大加快。
从各省目前落实情况来看，推出的看病“打包”套餐均覆盖百余病种，且多为常见病。
以江苏省为例。去年江苏出台了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度经办管理工作的指导意见》，提出到2017年底，各市实行按病种付费的病种数不少于100个。
按照江苏规定，日间手术的乳腺良性肿物切除术按病种收费价格为2800元/例，职工医保患者报销比例为80%，患者只需自付560元。治疗费用如超过2800元，超出部分医院自己承担，治疗费用如低于2800元，职工医保支付比例不变，结余部分归医疗机构留用。
江苏的政策提出，到2018年江苏各设区市按病种付费数达到150种以上。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全省范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点，激励与约束并重的多元复合式医保支付方式，按病种付费数不少于200种，按项目付费占比明显下降。各地要选择临床诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费，优先将儿童白血病、儿童先天性心脏病等22类重大疾病纳入按病种付费范围。
相关链接
医院面临的问题
我国新一轮医改方案中，明确提出医疗、医药、医保三医联动、协同推进，医保支付方式改革成为公立医院改革关键的一环，对医疗发展的作用和影响更加凸显，尤其是随着经济社会发展、人民生活水平提高和医疗技术突飞猛进，覆盖13多亿人口的医保网让群众普遍收益的同时，其低水平、保基本的医保基金现状与医疗事业发展、人民群众诉求之间的矛盾日益突出。如何在医保基金总额控制及全面保障基本医疗的环境下，给予新科技以一席之地，并始终保持技术领先、引领行业发展，成为当前城市公立医院亟待破解的发展难题。
据悉，当前城市公立医院改革已经全面启动，药品零差价、分级诊疗、医保支付方式改革等综合改革措施全面推进，城市公立医院面临“利润减少、病人分流、费用压低”的困扰。特别是医保基金向下控费与技术发展的费用向上增长之间的矛盾更加突出，不仅限制和阻碍了城市公立医院科技创新之路，也使得本应在医改分级诊疗中承担疑难重大疾病诊治的城市三级医院，面临技术水平和服务能力停滞不前甚至下降的危险。
业内人士表示，医保管理部门通过改革支付方式，实施按床日、按病种、总额预付等多种综合付费方式，原则是“结余留用，超支合理分担”，目的是为了提高基金使用效率，希望医院在保证医疗质量的情况下主动控费，实现医保的可持续发展。
当前的问题是，在提高医疗服务收费和降低药品费用之间陷入死结从而难以取得实质性进展：在医疗服务价格没有提高之前，无法有效地降低医院的药品费用和检查收费，否则医院将无法生存。但是在医院药品费用没有切实下降之前，政府部门又不敢提高医疗服务价格，担心导致医疗费用进一步上涨。