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何为医保药品支付标准

发布时间:2018-01-17 11:19:30    作者:    来源:中国保险报·中保网

药品最高零售限价放开后,医保药品支付标准是能够合理体现药品市场价格、发挥医保控费作用及破除以药补医机制的重要路径和措施。

医保药品支付标准是指参保人员在使用医院或零售药店提供的医保目录内药品时,医保基金和参保人员共同就某一药品向药品提供方结算费用的基准。应该明确的是,药品支付标准并不单纯是设定某一药品的结算费用水平,还涉及支付药品范围、患者共付水平和共付方式、费用结算、调整时间和差价分配等一系列的制度设计。制定支付标准并非医保部门对药品定价。

支付标准是基于“以收定支、收支平衡”原则,在确定医保基金可承受范围内,对于参保人因利用医疗卫生服务而产生的药品使用的支付水平。支付标准应与药品实际交易价格相区分,但支付标准可以间接引导药品价格逐步趋于合理。而药品价格的合理形成又可以不断缩小支付标准和药品实际交易价格间的差异,有助于支付标准长期动态调整机制的形成。

首先,要科学确定支付标准组的划分准则。

医保药品支付标准管理范围必然是我国医保目录中的所有药品。但在起步阶段,可以选择部分药品进行。由于医保目录内药品特性和市场竞争程度的不同,如专利药和仿制药、处方药和非处方药、慢性病用药等,采用同一方式制定支付标准会对不同类型药品产生不同效果。因此需引入分类管理思想,根据药品属性不同采取有差别的支付标准制定方式,实现支付标准的精细化管理。在实践过程中,可以依据药品生命周期、药品质量层次、患者价值判断力和价格高低等维度划分药品类型,依据药品生命周期来区分专利药、原研药和仿制药,依据药品质量层次区分国产GMP药品、通过仿制药一致性评价药品和在欧美上市销售的药品等。依据患者价值判断力来界定患者信息不对称程度,区分慢性病用药、非处方药和其他药品等。因此应合理划分支付标准组的划分准则,并分别明确不同的支付标准政策。同时,应确保同一支付标准组下的药品质量和疗效相同。2015年8月,《国务院关于改革药品医疗器械审评审批制度的意见》(国发〔2015〕44号),明确提出力争2018年年底前,完成国家基本药物的一致性评价工作,促进仿制药和原研药在质量和疗效上达到一致。质量一致性评价工作的核心在于提高药品质量,推进相关药品的有效性、安全性、质量可控性达到或接近国际水平。开展质量一致性评价工作后,对药品的分类可以相对简化,如不再需要考虑原研和仿制、不再需要考虑药品质量层次等,从而使药品支付标准易于操作和实施。

其次,制定医保药品支付标准。

国际上实施药品参考定价的国家中,各国对参考定价的内涵各不相同,荷兰等国选择同类药品的平均价格,而意大利、葡萄牙和丹麦等国则采用同类药品的最低价格,比利时则选择比原研品牌药低26%来确定仿制药价格。在我国实施医保支付标准起步阶段,可以结合药品集中采购工作,如福建省的实践等,按照不同通用名药分别确定支付标准;也可以参考重庆的实践,选择各省购销价的最低均值作为支付标准。随着我国仿制药质量和疗效一致性评价工作的实施,可将通过一致性评价的部分药品纳入参考定价体系,按照同通用名制定支付标准,确定相同的支付上限。但由于药品本身的复杂性,使用一种方法来核定所有药品支付标准并不可取,而应采取分类处理的方法。对于部分专利药品、独家生产品种可探索医保谈判方式制定支付标准;对于进口专利药品,可参考国际市场价格制定和调整支付标准,并逐渐引入药物经济学评价方法;对于仿制药,可以根据药品市场实际交易价格制定支付标准,也可以采取递减定价方式制定支付标准。在制定医保药品支付标准过程中,必须培育相关专业机构开展药品市场交易价格和交易量等的收集和分析,尽可能降低医保部门、医疗机构、患者和医药企业对药品市场掌握信息的不对称。同时,也应培育第三方机构独立科学开展药物经济学评价工作,为制定药品支付标准提供科学依据。