□记者 朱艳霞
近来，价值医疗（Value-based Medicine）概念正在全球范围内提倡。这个概念是指如何在一定成本下获得最佳治疗效果，卫生经济学家将其称为“最高性价比的医疗”，倡导从传统医疗服务转型为“以人为本的一体化服务”，实现供给侧（医疗机构与厂家）与需求侧（患者与健康人群）利益的平衡。
推行价值医疗非常关键的一点就是要建设多层次支付和保障体系。
价值医疗：可发挥更大作用
11月16日，在财新传媒·健康点智库举行的“2017中国价值医疗高峰论坛”上，发布了由国家卫计委中国人口宣传教育中心指导、财新传媒·健康点和中国抗癌协会康复会共同完成的《中国肿瘤患者服务升级报告》。《报告》根据中国国情，提出了“价值医疗”的5E方向，即疗效（efficacy）、效率（efficiency）、效益（effectiveness）、赋能患者（empowerment）和医患同心（empathy）。其中，在改善效益，即对“医疗支付改善”的探索方面，《报告》提出要明确商业保险的定位，提供切实的政策支持，为患者支付提供多样化选择。
作为《报告》支持方之一的百时美施贵宝中国总裁林泰慷曾表示，在未来很长的时间中，国家医保目录仍然是支付和保障体系的骨干和核心，但是商业健康险也可以发挥更积极的作用。
在此前一天，11月15日，保监会向业内就《健康保险管理办法》征求意见（以下简称“征求意见稿”），本次《征求意见稿》新增了关于“健康管理服务与医保合作”的相关规定。
其中提到，保险公司经营医疗保险，应当按照有关政策文件规定，积极介入医疗服务行为，监督医疗行为的真实性和合法性，加强医疗费用支出合理性和必要性管理。应当积极发挥健康保险费率调节机制对医疗费用和风险管控的作用，降低不合理的医疗费用支出。应当积极发挥作为医患关系的第三方作用，帮助缓解医患信息不对称和医患矛盾纠纷问题。
虽然上述规定中并没有提到价值医疗，但是“介入医疗服务行为”“加强医疗费用支出合理性和必要性管理”“降低不合理的医疗费用支出”等都和价值医疗所倡导的内涵具有一致性。
围绕《征求意见稿》的相关内容，论坛上多位嘉宾就商业健康险如何介入“价值医疗”提出了自己的观点。大家普遍认为，由于商业健康险覆盖率偏低、份额小，目前介入“价值医疗”还面临诸多困难，但是它在建立新的消费渠道、运作大病保险以及借鉴国外的HMO、PBM模式等方面都进行很多尝试，也取得了一些成功，未来可发挥更大作用。
直击要害：提高覆盖率
事实上，保险公司在与医院的合作中一直处于弱势地位。多位嘉宾表示，商业健康险的支付额度占医院收入的比重达到一定程度，才能发挥作用。
目前来看，由于商业健康险在我国人口中的覆盖率偏低，支付额度占整个医院收入的比重可以到忽略不计的层面，所以要介入医疗服务行为，真正发挥“第三方”作用，还有很长的路要走。
泰康在线财产保险股份有限公司副总裁兼首席运营官丁峻峰认为，新技术应用和新的销售渠道的建立可以有效提高商业健康险的覆盖率。
据了解，腾讯、阿里、百度等很多互联网公司都在积极的参与到医疗保险的市场中，例如大流量聚集口的支付宝、微信等都有了专门的保险服务平台，BAT对于C端用户市场的影响力和渗透力不言而喻，保险公司与这些平台的合作已经显现了一定的效果。
11月2日，泰康在线与腾讯微保合作推出的健康险——微医保，只是针对微信用户1%的人群做了一个灰度测试，就引起了整个社会的强烈反响。
“过去医疗保险的件均非常低，而且利润比较薄，用传统的销售方式很难覆盖它的产品销售成本。随着互联网渠道和新兴渠道的切入，会大大降低销售成本，也会增加用户对于医疗保险的接受程度。”丁峻峰说。
此外，丁峻峰还提到，商业健康险介入价值医疗的另一难题是产品供给方面，目前市面上的健康险以给付型居多，报销型偏少。之所以保险公司不敢做报销型的产品是因为对医疗行为和患者后续的管理还没有有效的方式，所以报销型的健康险目前大多是亏损的。
丁峻峰表示，在购买商业健康险的人群扩大到一定程度的时候，就可以覆盖更多的医疗服务，包括社保目录以外的医疗服务，同时也可以跟高价药、特别的诊断谈一个更优惠的价格。而且有了这些大数据支持就可以在诊疗路径上对于患者有更多的建议和管控，扩大报销型产品的规模。所以覆盖率会形成一个良性循环。
另辟蹊径：建立协调机制
国务院医改领导小组专家咨询委员、中山大学风险管理与保险学系主任申曙光称，商业健康险介入价值医疗，要与医院、医保、药厂等建立起协调机制，需要注意的是，这之间不是博弈的关系，而是协调的关系。
丁峻峰表示，保险公司在承接国家大病保险赔付运作的过程中，已经开始和医院、健康服务机构进行数据和平台打通，并开始积累大量医疗数据。另外，随着医疗制度改革，医院想有更多的创新方向，商业保险也会是它考虑的支付方之一，因为医院也希望保险公司带来更多有价值的病患。随着购买商业保险的客户群越来越大，作为医疗服务的提供方一定会更加注重这部分的客户源。
此外，我们也看到人保健康探索形成的“湛江模式”“太仓模式”“平谷模式”等一系列具有代表性的创新实践、中国人寿参与建设新农合大病保险异地就医实时结算平台，以及中国太保、泰康保险在药物临床试验责任保险、药品责任险等方面的实践，都为商保介入医疗体系打下了一定的基础。
对此，业内人士认为，保险公司要想建立与医疗体系的协调关系，单靠一家公司是不可能的，还需各公司联合起来，形成一个完整的数据库，才能真正发挥作用。
他山之石：尝试HMO、PBM模式
自20世纪90年代开始，美国大力实施管理式医疗（HMO），PBM作为管理医保控费的第三方组织应运而生，PBM的核心业务是帮助保险公司和企业制定医疗福利计划，控制医疗费用，对保险公司客户的药品进行管理。
HMO、PBM等在海外是成熟的医疗保险模式，是否适用于中国呢？现场嘉宾给出的答案是肯定的，但是要做好本土化的工作。
记者了解到，在引入HMO、PBM等模式方面，平安、泰康等公司已经进行了一些实践。
2016年9月份，平安健康与美华医疗集团合作推出国内首个HMO项目，10月份与南方医科大学深圳医院签署战略协议，正式开启公立医院管理式医疗新模式。
受国外PBM模式启发，泰康保险在2015年曾推出过一款针对初次诊断乳腺癌患者的保险——“粉红卫士”，针对已经被诊断出罹患了乳腺癌的患者，根据保险公司的建议和提供的诊疗路径接受治疗，治疗费用和药品可以享受到较大的优惠。沿着这个思路，泰康保险也做了针对糖尿病、高血压等慢病基于健康管理和用药打包的保险方案。这可以看作PBM的一个雏形或者初级阶段。
此外，不少保险公司选择了自己进入服务方，开始收购医院，试图在未来形成支付加服务的闭环。
据记者不完全统计，今年6月泰康保险首家医、教、研一体化三级综合医院——泰康仙林鼓楼医院完成揭牌，泰康同济(武汉)医院也将于近期揭牌。今年3月，复星保德信人寿与上海市质子重离子医院在上海正式签署战略合作协议，深化双方在“保险+大健康”的合作。2016年5月，阳光保险集团与潍坊市人民政府合作建设医保定点三级综合医院阳光融合医院正式对外开诊。
对此，申曙光表示，在目前的大环境下，险企想要介入健康医疗领域，自己办医院是比较可行的一条出路。商业保险资金是长期、稳定的、大规模的，可以使用30年、40年，甚至50年，这是其他任何资金都无法实现的，办医院也不可能1、2年就实现盈利，需要长期稳健经营，从这个角度来看两者是高度吻合的。但是关于定位的问题，是往中高端医疗发展还是向普惠方向发展，是公司需解决的。
未来可期：介入健康管理
据了解，在美国等发达国家，保险公司正纷纷探索从“被动理赔”到“全流程管理”的角色转变，保险公司的角色不再局限于出险后的理赔，开始更多的参与和主导前端的健康管理者或健康合作伙伴。
申曙光表示，在“全民医保”和“健康中国”的大背景下，老百姓对医疗和健康的追求日益提高，保监会出台的《征求意见稿》也与时俱进，鼓励保险公司以不同的方式参与健康管理，包括预防、康复等，并提出用于健康管理的成本费用可以占到保费的20%，这是一个很重要的突破。
“健康管理也是未来商业保险介入价值医疗的一个重要方向。”申曙光说。