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安徽:改革大病保险“有效最低价中标法”

发布时间:2016-05-18 09:43:26    作者:康民    来源:中国保险报·中保网

□记者 康民

前一段时间,大病保险招标过程中多数采用“有效最低价中标法”进行评标,并因此导致一系列无序竞争的问题出现。针对这一市场痼疾,安徽保监局“强化与地方政府部门的沟通,通过进一步完善招标机制,强调服务质量,科学厘定费用成本和大病保险筹资标准,推动了大病保险健康可持续发展。”安徽保监局负责人近日接受了《中国保险报》记者的采访。

形成规则共识

据了解,在全面总结大病保险运行三年试点经验基础上,安徽保监局加强与政府相关部门沟通合作,通过提前介入政策制订、全面参与完善招标和投标办法等方式,积极推进招标和投标合理定价,以此促进商业保险机构在大病保险承办中的良性竞争。

2015年,安徽省政府办公厅印发《关于推进商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务试点的指导意见》和《关于巩固完善城乡居民大病保险制度的实施意见》,明确规定由卫计、人社、财政部门和保监局共同招标选择若干家保险机构,制定委托经办服务的相关规则和合同范本。

上述安徽保监局负责人告诉记者:“在招标评标过程中,我们统一思想形成共识,长远谋划大病保险的发展。我们意识到,大病保险工作涉及多个部门,需要各部门统一思想、形成合力。因此,在大病保险的定标、招标、评标等关键环节,安徽保监局主动联系卫生、计生、人社、财政、省政府采购中心等一系列相关部门,了解服务需求,介绍保险行业现状、特点和经营规则,在充分沟通交流的基础上形成了制定合理定价规则的共识。”

改变有效最低价评标

其后,安徽保监局科学制定了招标评标体系,特别注重引导本地保险公司走向理性竞争。

记者在采访中了解到,在大病保险的试点阶段,各地方政府通常采用“有效最低价评标法”,也就是说,报价越低则评标的得分越高,这样就将竞标人的焦点引向价格领域,而往往忽视了服务质量的提升。

针对此种做法容易引发的弊端,安徽保监局与各个相关部门通力合作,逐步引入了大病保险招标综合评标法,从管理承办能力、人均筹资额、盈利率(即费用成本)等多个方面对参与投标的保险机构进行了综合评价。其中,特意将“人均筹资额”的评分占比降低,而用心良苦地将“管理服务能力”的评分占比提升了上来,以期引导商业保险机构更加注重服务质量。

同时,对于招标文件中“筹资标准”的设定,安徽保监局引入第三方专家团队,根据历史数据测算确定“标底价”,评标时采取报价越接近“标底价”,得分越高的评分方法,“着力引导保险公司不断提升大病保险承办服务水平”。

保证市场的公平竞争

市场监管者最为宝贵的是,必须保证公平竞争的机制以取信于人。因此,安徽保监局大力推动医保基础数据共享,通过保险精算优势的发挥来彰显市场公平。大病保险招标综合评价办法以招标合同的方式,明确卫计、人社部门必须向投标的保险机构共享基本医保信息数据,包括大病保险政策、试点县区累计住院,以及特慢病门诊费用高于起付线的参合患者证号、姓名、编码、就诊医院、总费用、新农合补偿费用、个人自付费用等补偿信息。参与投标的保险机构根据基本医保数据, 发挥保险精算优势,综合考虑各地经济发展水平、患大病发生高额医疗费用情况、大病保险保障水平等因素,综合、均衡地建立自己的大病保险定价模型,合理测算确定承办地区人均筹资额,测算结果更加科学合理。

更为重要的是,安徽保监局建立起了定期沟通机制,及时解决运行中的问题。保监局与各相关部门建立定期沟通机制,及时解决各统筹地区大病保险招投标及运行中存在的问题。如,针对个别机构报价时缺少总公司的精算意见、保险机构无法有效参与医疗行为管控等问题,共同予以跟踪协调,进行窗口指导,确保招投标工作顺利开展,推动大病保险有序平稳运行。

初显成效

从试点效果来看,安徽大病保险筹资标准设定总体合理,全省共有85个县区是通过保险公司承办大病保险的统筹,整体统算下来发现,仅个别县出现“超赔”情况, 其他统筹县区的赔付均在合理范围内,效果显著。

上述安徽保监局负责人告诉记者:“目前,我们已经形成了市场化的运作机制。大病保险招标综合评价办法的全面实行,确立了大病保险的招投标规则,地方政府对大病保险定价市场化和保本微利原则有了更深入的认识;保险机构通过参与投标,建立了大病保险定价模型和业务规范,做到了合理定价、理性参与,大病保险市场化的运作机制基本确立。”

不仅如此,在当地,还形成了规范有序的竞争格局。大病保险招标综合评价办法所采用的“标底价评标”,将公司的竞争焦点引向标底价的测算,加之还有对公司管理承办能力的综合评价,公司有了合理的议价空间,有效遏制了不理性低价竞争,形成规范有序的竞争格局。

另外,在保险机构与地方政府的通力合作下,安徽省11个试点县区根据2014、2015年度赔付情况测算,多数地方赔付率在70-90%之间,人均筹资额设定合理,大病保险制度总体运行平稳,得到地方政府的高度认可。

进一步建议

在取得了试点的初步成效之后,上述安徽保监局负责人提出了试点的进一步建议。

首先,建议保监会推动相关部门进一步完善大病保险招投标实施细则、定价规范、服务标准,以及合理的风险调节机制,完善制度,增强保障能力,不断提升大病保险服务能力和水平。健全大病保险数据库,全面涵盖不同地区、不同时期大病保险政策和业务数据,为保险机构测算科学合理的筹资标准提供基础。

其次,建议一方面推动保险机构通过参与经办基本医保、社会救助、承办大病保险的一体化服务, 切实加强医疗费用审核和医疗行为监控,形成管控不合理医疗行为的合力,提高医保资金使用效率。另一方面,推动各项保障制度的无缝衔接,打通不同制度间的连接通道,织牢织密民生保障网,增强医保体系的保障效能,以此加强衔接,形成保障合力。

再次,保险业要充分发挥自身优势,发挥好市场机制作用,以“医保”为抓手,加强与各地政府及相关部门的合作,利用技术、网络、人才等优势,配合推进支付方式改革、分级诊疗、双向转诊、公立医院改革、医师多点执业等改革,深化合作,强化医改动力,积极探索深度参与医改、服务医改的新路径。