发展商业健康险 服务医改大局
——“加快发展商业健康保险，助力医改”座谈会嘉宾发言摘要 发布时间：2015-10-28 14:37:02 作者： 来源：中国保险报·中保网
编者按：
10月15日，《中国保险报》和中国医师协会健康管理与健康保险专委会联合举办“加快发展商业健康保险，助力医改”座谈会，各界人士踊跃发言，从不同角度阐述了对这一主题的理解。
座谈会现场。 记者 史方舟/摄
中国保险报业股份有限公司董事长赵健：
为健康保险服务医改大局搭建沟通平台
《中国保险报》和中国医师协会健康管理与健康保险专委会第一次在京联合举办座谈会。我们邀请到中国保监会、国家卫生计生委的代表与保险公司、医疗、健康管理业专家，围绕“加快发展商业健康保险，助力医改”的主题进行交流。
现在商业健康保险已成为国家医改中最具市场性、最活跃的因素之一，应加强医、保合作，促其快速发展。
从2009年4月中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》实施新医改方案，到2014年11月国办印发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，国务院及相关部委先后发布6个重要文件，提出发展多样化健康保险服务，助力医改、提高群众医疗保障水平，并要求到2020年基本建立市场体系完备、产品形态丰富、经营诚信规范的现代健康保险服务业。
我希望今天的会议是个务实的会议，我们围绕两个焦点来进行探讨：一是保险公司在助力医改、发展商业健康险过程中有什么需求；二是采取什么样的模式将加快发展商业健康保险落到实处。
作为保险行业舆论主阵地和全国“百强报纸”之一，《中国保险报》愿意在保险业、医疗和健康管理业、监管部门之间搭建一个沟通交流的平台，为促进我国医改和商业健康保险加快发展鼓与呼。
国家卫生计生委医疗管理服务指导中心林夏：
商业健康保险与医药卫生体制改革相辅相成
商业健康保险一直是我们非常关注的领域，它作为医疗保障体系的重要组成部分，满足了人民群众多层次、多样化的健康保障需求，也对深化国家医药卫生体制改革发挥重要作用。商业健康保险与医药卫生体制改革是相辅相成，互相促进的。
首先，随着医药卫生体制进程的加快，商业健康保险的空间也会进一步拓宽。保险业在服务社保领域方面具有不可替代的作用，随着人民生活水平的提高，市场需求的增加，国家商业健康保险的发展潜力已经被有效地激发，国家一系列政策的出台也为商业健康保险的发展带来前所未有的机遇。
其次，商业健康保险的快速发展，将成为深化医药卫生体制改革的助推器，随着我国医疗费用的快速增长，人口老龄化，等等，我们对优化医疗资源配置、提升管理能力、转变服务模式和拓宽服务领域也提出了更高的要求。充分发挥市场在资源配置中的作用，促进健康服务体系高效运行，商业健康保险将成为我国深化医改的生力军。
健康是人生存和发展的基础，也是我们实现中国梦的基本依托，希望商业健康保险在接下来的发展过程中大力推进服务模式创新，提高参保群众保障层次和保障水平。同时加强商业健康保险服务内容的创新，借鉴国际经验，进一步拓宽保险的覆盖面，满足人民群众的多元化健康保障需求。医管中心也会大力支持推进我国商业保险健康事业的发展，同时也希望更多参与到相关的工作当中，助力我国医疗体系改革。
泰康人寿副总裁兼泰康养老董事长李艳华：
互联网时代 保险与医疗系统要衔接
中国健康保险的路到底怎么走？如果从保险界来说，商业保险公司非常积极，这几年无论盈利或亏损，商业保险公司全部在介入，我们确实遇到了很多困难。医院如果不进行合理的控费，保险公司就比较很被动，包括大病保险的亏损。如何管控医院的有效治疗，合理的控费，在中国医改这条道路上比较艰难。随着医改逐步的推进，国家会做一些有益的尝试。
同时，商业保险公司希望介入，包括大病保险，保险公司的再次审核对整个基本医保的支出是非常有效的。在这个过程中，第一，保险公司希望特别积极的介入，同时我们在想尽一切办法合理的控制不合理的支出，同时，我们更希望与医院有一个更好的对接。泰康这次买下了南京的仙林鼓楼医院，就是想探索凯撒模式，如果有效，我们愿意与更多的医院对接。
其实我们最理想的业务模式就是基本医保不能报销的，商业保险都能给予报销，但是在这里最大的困惑就是不知道如何定价，我们希望基本医保报销以外的，由我们商业保险公司来对接，跟医院结费，更多的让个人都参与保险。在这个过程中，我们也比较容易定价。互联网时代保险和医院的系统一定要衔接。
保监会现在进行一些系统的建设，如果实现对接，将来医疗保险包括医改的这条道路会走得更顺，我一直在思考怎样良性的把中国的医院、管理方、保险、病人有效地形成闭环的管理，对各方都比较公平，或者有利的模式，我们一直也在探索，希望借鉴的国外的经验，了解国内的医改的方向，更好地去对接。
中国人民健康保险股份有限公司运营管理部副总经理刘美岑：
健康保险离不开医疗健康行业的支持
在公司的业务中，我们很多产品都与医疗机构、健康管理机构合作。我们也感觉到与医疗机构数据共享非常难。未来在大数据的时代，数据是未来最有价值的资产。我们有这么多的业务，很多数据都拿不到。我们只能拿到发生理赔的相关数据，而没有发生理赔的，相关的健康数据、诊疗数据拿不到。
我们跟医疗服务提供方，健康管理服务提供方的数据共享特别困难，所以在这方面，希望通过这个平台，推动健康数据共享。因为只有不断的数据积累，才能挖掘出更好的、有利于健康的数据价值，才能避免更多资源的浪费。
我们跟400家医疗机构建立了合作关系，专门提供医疗健康服务，虽然我们已经签约了近400家，但是我们这种签约都是发动分支机构，一家一家去谈，成本比较高，能不能通过中国医师协会平台，与医院建立联盟，与保险行业直接对接。
此外，签约医生对我们也很关键，我们的客户都需要医生提供健康咨询，我们也是找医生本人，一对一的签约。能不能通过行业的力量，通过专委会的力量呼吁一下，在医疗健康行业与保险行业进行对接。
希望通过这个平台，大家能实现零对接。保险行业服务于国家医疗保障体系建设步子越来越大，而且领域越来越宽广，希望医院跟商业保险公司的合作越来越紧密，达到实现共赢的局面。
北京非司管理咨询有限公司（FACI）总经理丁云生：
应重修重疾险、厘定护理险和失能险标准
从医疗保险入手，保险公司容易受制于医疗体系。如果从重疾险入手就不会。重疾险里面比较重要的是肿瘤，恶性肿瘤的这个费率在重疾险里面占70%以上。国家所提的大病保险跟我们保险公司的重疾险是不一样的。如果保险公司健康险要助力医改，我觉得是可以通过重疾险这个体系，通过恶性肿瘤来提出来，这个对于医药费和看病的患者都是一个很大的突破。
重疾险的条款规定，只要是一家二级医院诊断就能赔付。最新数据显示，二级医院的癌症误诊率达很高。所以，我们有必要做一些引导，以后保险公司在重疾理赔的时候，比如癌症理赔，可否先经过权威的第三方机构确诊一下，我相信这不仅能降低理赔率，更重要的是也能让更多的人获得更好的生存。我们有一个调查显示，国外的癌症患者50%是治疗过度死的，50%是病死的。中国有1/3是被吓死的。所以，这方面我们组委可以有一些办法。
加拿大护理康复费用是医疗费用的2倍以上，而在中国，社保只管医院的费用。所以，护理险非常重要。
再比如失能险，我们国家现在提倡运动，运动的失能险却没有。所以，我觉得需要在失能险、护理险方面厘定标准。
2014年我们国家的肺癌排第一，但是保险公司赔付最多的是甲状腺癌。甲状腺癌在韩国只赔10%，而在中国100%都赔付。所以，重疾险的条款应该修正。
保险功能有两个：第一，经济补偿，第二，风险管理。我们寿险公司没有风险管理，只有经济补偿。所以，病前、病中、病后，我们都要参与。从这一点，我觉得还是有很多工作要做的。
中国医师协会健康管理与健康保险专委会主委胡波：
搭建保险与医疗的平台非常重要
这次论坛的重点是要了解一下保险行业的需求，寻找一些模式，探索有没有可能在保险行业内部进行一些简单的分工。
美国是提升服务，而中国满足不了服务，要解决的问题比较多。美国之所已成功实际上是保险控制医疗，而在中国，保险公司如果不能控制医疗，能否通过参股、合作实现利益共享？仔细想想，国有医院在医疗界的强势短时间内是不会被打破的，它们不缺病人，也不缺资金。现在的民营医疗机构异军突起，经过多年的发展已经拥有了很大的力量，而民营医疗机构也很愿意与保险公司合作。
这次论坛谈到的需求点很多，包括保证单病种、慢病管理，这些问题一定是通过行业来交流。医师协会希望跟保险行业接触的方面有很多，如相关的医师的信誉档案，这个是未来寻找签约医生的基础。明年召开的医生集团大会，保险公司可以共同参与，在参与的过程中就互相介入、互相交流。
这个平台非常重要，我们希望把整个医师资源的平台和医疗机构资源的平台共同嫁接给保险，这是一个平台核心的问题。
医生与医疗机构的数据问题也是非常大的难点，首先需要一个顶层设计，这个顶层设计的周期可能还是很长。如果中国医师协会和中国非公立医疗机构协会共同来搭建，这个医生和医疗机构的数据平台是很容易建起来的。
最后再提两个方面，一个是标准，包括健康管理怎样介入商业保险，是很重要的。另一个是医生的责任险，希望保险界给予多多支持和关注。医生责任险如果做不好，不能维护好医生的基本权益是很大的问题，这也需要双方互相交流，互相支持，尤其是保监会，卫计委的政策支持。
中国非公立医疗机构协会副会长兼秘书长郝德明：
非公医疗机构对商业保险需求很大
中国非公立医疗机构协会是去年经国务院和国家卫计委批准，在民政部注册登记的行业协会组织，现在的自愿会员有225746家，我们已经着手建立医疗保险平台，万达信息科技股份公司建立了一个平台，为保险公司提供中介服务，咨询、信息查询。
现在有许多的保险公司在交流，我们的目的是为全国非公医疗机构提供更多丰富的保险产品，面对医生、面对医务人员、面对医疗机构和面对的病人。我们的协会叫中国非公立医疗机构协会，包含民营医院、外资、国资，国有公司投资的医院。非政府投入的，不是国家财政部投入的医疗机构，属于非公医疗机构范围，凡是属于社会资本投资的企业都是非公有制企业。
现在我们这个行业发展非常快，我们也欢迎保险公司跟我们合作，我们这个平台在明年3月底正式上线，非公医疗机构特别需要商业保险，因为他们完全是按市场化运作，没有政府的保障，他们和公立医院之间没有公平的生存和发展环境。国务院14号文件，1月份明确提出到2020年以后，全国的医疗服务总量30%由非公医疗机构来承担，这个计划已经分到各个省、地级市的卫计委。现在每个省都在编写五年社会行动计划和本省的医疗投资指南，我们也出版了《中国医疗投资指南》，把全国各地的资料汇集在一起。
健康报中国移动健康研究院院长罗刚：
商业健康保险与移动健康应珠联璧合
移动健康与移动医疗是目前最炙手可热的领域之一，得到众多资本的青睐与追逐，也勾勒出很多有想象力的画面。然而，一直难以实现商业意义上的价值回报，是移动健康创业者苦恼的问题。而商业健康保险被视为移动健康与移动医疗的最重要支付方，双方如果很好地匹配，实现医疗健康行业以及健康保险行业的跃迁指日可待。
然而，双方背景与行为方式的巨大反差，缺乏统一的评价及评估标准，相关医疗健康数据无法有机整合，都阻碍着移动健康与商业健康保险这理论上应该是珠联璧合的“绝配”，使它们若即若离。
随着简政放权的步子逐步加快，相信医疗健康数据的搜集、分析、使用、反馈等体系也将逐步开放，数据从医院“解放”出来，双方标准逐步对接，相关评估数据逐步明晰，这些进展都将为双方开创出下一个十年飞速发展的巨大想象空间。
（本文文字由记者 李忠献 整理报道）
编者按：
10月15日，《中国保险报》和中国医师协会健康管理与健康保险专委会联合举办“加快发展商业健康保险，助力医改”座谈会，各界人士踊跃发言，从不同角度阐述了对这一主题的理解。
座谈会现场。 记者 史方舟/摄
中国保险报业股份有限公司董事长赵健：
为健康保险服务医改大局搭建沟通平台
《中国保险报》和中国医师协会健康管理与健康保险专委会第一次在京联合举办座谈会。我们邀请到中国保监会、国家卫生计生委的代表与保险公司、医疗、健康管理业专家，围绕“加快发展商业健康保险，助力医改”的主题进行交流。
现在商业健康保险已成为国家医改中最具市场性、最活跃的因素之一，应加强医、保合作，促其快速发展。
从2009年4月中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》实施新医改方案，到2014年11月国办印发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，国务院及相关部委先后发布6个重要文件，提出发展多样化健康保险服务，助力医改、提高群众医疗保障水平，并要求到2020年基本建立市场体系完备、产品形态丰富、经营诚信规范的现代健康保险服务业。
我希望今天的会议是个务实的会议，我们围绕两个焦点来进行探讨：一是保险公司在助力医改、发展商业健康险过程中有什么需求；二是采取什么样的模式将加快发展商业健康保险落到实处。
作为保险行业舆论主阵地和全国“百强报纸”之一，《中国保险报》愿意在保险业、医疗和健康管理业、监管部门之间搭建一个沟通交流的平台，为促进我国医改和商业健康保险加快发展鼓与呼。
国家卫生计生委医疗管理服务指导中心林夏：
商业健康保险与医药卫生体制改革相辅相成
商业健康保险一直是我们非常关注的领域，它作为医疗保障体系的重要组成部分，满足了人民群众多层次、多样化的健康保障需求，也对深化国家医药卫生体制改革发挥重要作用。商业健康保险与医药卫生体制改革是相辅相成，互相促进的。
首先，随着医药卫生体制进程的加快，商业健康保险的空间也会进一步拓宽。保险业在服务社保领域方面具有不可替代的作用，随着人民生活水平的提高，市场需求的增加，国家商业健康保险的发展潜力已经被有效地激发，国家一系列政策的出台也为商业健康保险的发展带来前所未有的机遇。
其次，商业健康保险的快速发展，将成为深化医药卫生体制改革的助推器，随着我国医疗费用的快速增长，人口老龄化，等等，我们对优化医疗资源配置、提升管理能力、转变服务模式和拓宽服务领域也提出了更高的要求。充分发挥市场在资源配置中的作用，促进健康服务体系高效运行，商业健康保险将成为我国深化医改的生力军。
健康是人生存和发展的基础，也是我们实现中国梦的基本依托，希望商业健康保险在接下来的发展过程中大力推进服务模式创新，提高参保群众保障层次和保障水平。同时加强商业健康保险服务内容的创新，借鉴国际经验，进一步拓宽保险的覆盖面，满足人民群众的多元化健康保障需求。医管中心也会大力支持推进我国商业保险健康事业的发展，同时也希望更多参与到相关的工作当中，助力我国医疗体系改革。
泰康人寿副总裁兼泰康养老董事长李艳华：
互联网时代 保险与医疗系统要衔接
中国健康保险的路到底怎么走？如果从保险界来说，商业保险公司非常积极，这几年无论盈利或亏损，商业保险公司全部在介入，我们确实遇到了很多困难。医院如果不进行合理的控费，保险公司就比较很被动，包括大病保险的亏损。如何管控医院的有效治疗，合理的控费，在中国医改这条道路上比较艰难。随着医改逐步的推进，国家会做一些有益的尝试。
同时，商业保险公司希望介入，包括大病保险，保险公司的再次审核对整个基本医保的支出是非常有效的。在这个过程中，第一，保险公司希望特别积极的介入，同时我们在想尽一切办法合理的控制不合理的支出，同时，我们更希望与医院有一个更好的对接。泰康这次买下了南京的仙林鼓楼医院，就是想探索凯撒模式，如果有效，我们愿意与更多的医院对接。
其实我们最理想的业务模式就是基本医保不能报销的，商业保险都能给予报销，但是在这里最大的困惑就是不知道如何定价，我们希望基本医保报销以外的，由我们商业保险公司来对接，跟医院结费，更多的让个人都参与保险。在这个过程中，我们也比较容易定价。互联网时代保险和医院的系统一定要衔接。
保监会现在进行一些系统的建设，如果实现对接，将来医疗保险包括医改的这条道路会走得更顺，我一直在思考怎样良性的把中国的医院、管理方、保险、病人有效地形成闭环的管理，对各方都比较公平，或者有利的模式，我们一直也在探索，希望借鉴的国外的经验，了解国内的医改的方向，更好地去对接。
中国人民健康保险股份有限公司运营管理部副总经理刘美岑：
健康保险离不开医疗健康行业的支持
在公司的业务中，我们很多产品都与医疗机构、健康管理机构合作。我们也感觉到与医疗机构数据共享非常难。未来在大数据的时代，数据是未来最有价值的资产。我们有这么多的业务，很多数据都拿不到。我们只能拿到发生理赔的相关数据，而没有发生理赔的，相关的健康数据、诊疗数据拿不到。
我们跟医疗服务提供方，健康管理服务提供方的数据共享特别困难，所以在这方面，希望通过这个平台，推动健康数据共享。因为只有不断的数据积累，才能挖掘出更好的、有利于健康的数据价值，才能避免更多资源的浪费。
我们跟400家医疗机构建立了合作关系，专门提供医疗健康服务，虽然我们已经签约了近400家，但是我们这种签约都是发动分支机构，一家一家去谈，成本比较高，能不能通过中国医师协会平台，与医院建立联盟，与保险行业直接对接。
此外，签约医生对我们也很关键，我们的客户都需要医生提供健康咨询，我们也是找医生本人，一对一的签约。能不能通过行业的力量，通过专委会的力量呼吁一下，在医疗健康行业与保险行业进行对接。
希望通过这个平台，大家能实现零对接。保险行业服务于国家医疗保障体系建设步子越来越大，而且领域越来越宽广，希望医院跟商业保险公司的合作越来越紧密，达到实现共赢的局面。
北京非司管理咨询有限公司（FACI）总经理丁云生：
应重修重疾险、厘定护理险和失能险标准
从医疗保险入手，保险公司容易受制于医疗体系。如果从重疾险入手就不会。重疾险里面比较重要的是肿瘤，恶性肿瘤的这个费率在重疾险里面占70%以上。国家所提的大病保险跟我们保险公司的重疾险是不一样的。如果保险公司健康险要助力医改，我觉得是可以通过重疾险这个体系，通过恶性肿瘤来提出来，这个对于医药费和看病的患者都是一个很大的突破。
重疾险的条款规定，只要是一家二级医院诊断就能赔付。最新数据显示，二级医院的癌症误诊率达很高。所以，我们有必要做一些引导，以后保险公司在重疾理赔的时候，比如癌症理赔，可否先经过权威的第三方机构确诊一下，我相信这不仅能降低理赔率，更重要的是也能让更多的人获得更好的生存。我们有一个调查显示，国外的癌症患者50%是治疗过度死的，50%是病死的。中国有1/3是被吓死的。所以，这方面我们组委可以有一些办法。
加拿大护理康复费用是医疗费用的2倍以上，而在中国，社保只管医院的费用。所以，护理险非常重要。
再比如失能险，我们国家现在提倡运动，运动的失能险却没有。所以，我觉得需要在失能险、护理险方面厘定标准。
2014年我们国家的肺癌排第一，但是保险公司赔付最多的是甲状腺癌。甲状腺癌在韩国只赔10%，而在中国100%都赔付。所以，重疾险的条款应该修正。
保险功能有两个：第一，经济补偿，第二，风险管理。我们寿险公司没有风险管理，只有经济补偿。所以，病前、病中、病后，我们都要参与。从这一点，我觉得还是有很多工作要做的。
中国医师协会健康管理与健康保险专委会主委胡波：
搭建保险与医疗的平台非常重要
这次论坛的重点是要了解一下保险行业的需求，寻找一些模式，探索有没有可能在保险行业内部进行一些简单的分工。
美国是提升服务，而中国满足不了服务，要解决的问题比较多。美国之所已成功实际上是保险控制医疗，而在中国，保险公司如果不能控制医疗，能否通过参股、合作实现利益共享？仔细想想，国有医院在医疗界的强势短时间内是不会被打破的，它们不缺病人，也不缺资金。现在的民营医疗机构异军突起，经过多年的发展已经拥有了很大的力量，而民营医疗机构也很愿意与保险公司合作。
这次论坛谈到的需求点很多，包括保证单病种、慢病管理，这些问题一定是通过行业来交流。医师协会希望跟保险行业接触的方面有很多，如相关的医师的信誉档案，这个是未来寻找签约医生的基础。明年召开的医生集团大会，保险公司可以共同参与，在参与的过程中就互相介入、互相交流。
这个平台非常重要，我们希望把整个医师资源的平台和医疗机构资源的平台共同嫁接给保险，这是一个平台核心的问题。
医生与医疗机构的数据问题也是非常大的难点，首先需要一个顶层设计，这个顶层设计的周期可能还是很长。如果中国医师协会和中国非公立医疗机构协会共同来搭建，这个医生和医疗机构的数据平台是很容易建起来的。
最后再提两个方面，一个是标准，包括健康管理怎样介入商业保险，是很重要的。另一个是医生的责任险，希望保险界给予多多支持和关注。医生责任险如果做不好，不能维护好医生的基本权益是很大的问题，这也需要双方互相交流，互相支持，尤其是保监会，卫计委的政策支持。
中国非公立医疗机构协会副会长兼秘书长郝德明：
非公医疗机构对商业保险需求很大
中国非公立医疗机构协会是去年经国务院和国家卫计委批准，在民政部注册登记的行业协会组织，现在的自愿会员有225746家，我们已经着手建立医疗保险平台，万达信息科技股份公司建立了一个平台，为保险公司提供中介服务，咨询、信息查询。
现在有许多的保险公司在交流，我们的目的是为全国非公医疗机构提供更多丰富的保险产品，面对医生、面对医务人员、面对医疗机构和面对的病人。我们的协会叫中国非公立医疗机构协会，包含民营医院、外资、国资，国有公司投资的医院。非政府投入的，不是国家财政部投入的医疗机构，属于非公医疗机构范围，凡是属于社会资本投资的企业都是非公有制企业。
现在我们这个行业发展非常快，我们也欢迎保险公司跟我们合作，我们这个平台在明年3月底正式上线，非公医疗机构特别需要商业保险，因为他们完全是按市场化运作，没有政府的保障，他们和公立医院之间没有公平的生存和发展环境。国务院14号文件，1月份明确提出到2020年以后，全国的医疗服务总量30%由非公医疗机构来承担，这个计划已经分到各个省、地级市的卫计委。现在每个省都在编写五年社会行动计划和本省的医疗投资指南，我们也出版了《中国医疗投资指南》，把全国各地的资料汇集在一起。
健康报中国移动健康研究院院长罗刚：
商业健康保险与移动健康应珠联璧合
移动健康与移动医疗是目前最炙手可热的领域之一，得到众多资本的青睐与追逐，也勾勒出很多有想象力的画面。然而，一直难以实现商业意义上的价值回报，是移动健康创业者苦恼的问题。而商业健康保险被视为移动健康与移动医疗的最重要支付方，双方如果很好地匹配，实现医疗健康行业以及健康保险行业的跃迁指日可待。
然而，双方背景与行为方式的巨大反差，缺乏统一的评价及评估标准，相关医疗健康数据无法有机整合，都阻碍着移动健康与商业健康保险这理论上应该是珠联璧合的“绝配”，使它们若即若离。
随着简政放权的步子逐步加快，相信医疗健康数据的搜集、分析、使用、反馈等体系也将逐步开放，数据从医院“解放”出来，双方标准逐步对接，相关评估数据逐步明晰，这些进展都将为双方开创出下一个十年飞速发展的巨大想象空间。
（本文文字由记者 李忠献 整理报道）