美国医保交易所如何运行
发布时间：2015-10-14 13:09:52 作者：李晶 冯鹏程 来源：中国保险报·中保网
□李晶 冯鹏程
根据患者保护与平价医疗法案，美国联邦政府要求各州建立医保交易所（Health Insurance Exchange），允许不能获得团体医疗保险计划的员工，又被排除在政府医疗保障计划之外的个人及小企业购买医疗保险。
2012年3月23日起，各州确定是否建立；2013年1月1日还不能建立的，联邦政府直接介入建立，2014年最终完成保险交换所的建立。据估计，到2019年，通过医保交易所的参保人数将达到3，000万人。
提供最基本的医疗服务
从2014年起，保险公司销售的医疗保险必须提供最基本的医疗服务（essential health benefits），包括病人救护服务、急诊服务、住院、妇产服务和新生儿护理、心理健康和行为健康、处方药、康复服务和设备、护工服务、预防性服务、慢性病管理和儿科服务（包括视力和口腔）。保险公司可以增加其它的医疗服务项目，但必须包括上述的最基本医疗保障。
提供标准化医疗保险计划
医保交易所提供四个等级的标准化医疗保险计划，分别为青铜级计划（BronzePlan）、白银级计划（SilverPlan）、黄金级计划（GoldPlan）和白金级计划（PlatinumPlan）。这四种计划的主要区别在于自付额和报销比例的不同。如果是同一保险公司提供的产品，通常青铜级计划的保费最低，但个人分担医疗费用的比例最高。而白金级计划的保费最高，但个人分担医疗费用的比例最低。
确定每年参加医疗保险的时间
每年11月15日到次年2月15日是医保交易所的开放申请期（Open Enrollment Period）。投保人可以在此期间申请第二年的医疗保险。开放申请期只有三个月时间。如果错过了开放申请期，只有经过政府批准的特殊情况才能申请。
以2015年为例，投保人在2014年11月15日－12月15日之间申请医疗保险，并在12月26日前缴纳保费，那么医疗保险从2015年1月1日起生效。在2014年12月16－2015年1月15日申请保险，医疗保险从2015年2月1日生效。在2015年1月16日－2月15日申请保险，医疗保险从2015年3月1日生效。（见表一）
表一 2015年医保交易所医疗保险的截止时间
2015年医保交易所申请医疗保险的截止日期为2015年2月15日。在此之后如果出现特殊情况，可以作为特殊事件申请医疗保险。这个称为特殊申请期（Special Enrollment Period）。这些特殊情况包括失去保险（比如辞职或失业后失去公司提供的医疗保险）、家庭增添成员（比如孩子出生、收养儿童）、结婚／离婚导致家庭成员变化、跨地区搬迁、失去政府提供的医疗救助等。通常情况下，在发生特殊事件的60天之内，投保人可以申请医疗保险，申请保险时需根据具体的情况提供结婚证明等文件供审核。
提供医疗保险选择
美国最大的私人医疗保险网站ehealthinsurance提供各州近两百家保险公司的上万种医疗保险计划。美国本土居民（包括美国公民、移民、在美国合法居住的外国居民），都可以通过ehealthinsurance 申请医疗保险。
ehealthinsurance与美国政府合作，可以为美国公民和移民申请医疗保险，以及政府医疗保险补贴，帮助中低收入的家庭获得医疗保险。网站还提供计算软件为投保人估算政府补贴金额。
如果投保人在2014年通过医保交易所购买了医疗保险，这些保险计划在2014年12月31日到期。参保人在2015年可以继续参加同样的保险计划（如果保险公司继续提供这一保险计划）或者重新选择新的保险计划。继续原来保险计划的优点在于参保人已经熟悉保障内容，建立了与医生的联系，手续相对简便。同样的保险计划在2015年的保费可能会调整。如果在2014年购买医疗保险时接受了政府的保费补贴，继续在2015年延用同样的保险，需要更新个人和家庭的收入等信息。家庭的收入、人口等因素的变化，都影响政府在2015年的保费补贴金额。美国政府需要重新审核相关记录，确认是否调整或中止保费补贴。参保人也可以在新的一年，比较市场上的各种保险计划，看有没有更好的选择。
制定过渡性风险分担机制
美国政府对高风险参保者进行补贴来分摊风险。这些风险分担设计包含了两个临时性和一个永久性的风险分担计划：分别称作州过渡性再保险池（State Transitional Reinsurance Pool），临时联邦风险走廊项目（Temporary Federal Risk Corridor Program）以及一个永久州风险调整计划（Permanent State Risk-adjustment Program），这些计划在2014年并入保险交易所。
州过渡性再保险池要建立50亿美元的专项基金，以应对团体保险中的提前退休人员的需求，对于55-64岁的退休员工及其家属，理赔金额在15，000-90，000美元区间的，再保险池将承担80％的赔付责任。
□李晶 冯鹏程
根据患者保护与平价医疗法案，美国联邦政府要求各州建立医保交易所（Health Insurance Exchange），允许不能获得团体医疗保险计划的员工，又被排除在政府医疗保障计划之外的个人及小企业购买医疗保险。
2012年3月23日起，各州确定是否建立；2013年1月1日还不能建立的，联邦政府直接介入建立，2014年最终完成保险交换所的建立。据估计，到2019年，通过医保交易所的参保人数将达到3，000万人。
提供最基本的医疗服务
从2014年起，保险公司销售的医疗保险必须提供最基本的医疗服务（essential health benefits），包括病人救护服务、急诊服务、住院、妇产服务和新生儿护理、心理健康和行为健康、处方药、康复服务和设备、护工服务、预防性服务、慢性病管理和儿科服务（包括视力和口腔）。保险公司可以增加其它的医疗服务项目，但必须包括上述的最基本医疗保障。
提供标准化医疗保险计划
医保交易所提供四个等级的标准化医疗保险计划，分别为青铜级计划（BronzePlan）、白银级计划（SilverPlan）、黄金级计划（GoldPlan）和白金级计划（PlatinumPlan）。这四种计划的主要区别在于自付额和报销比例的不同。如果是同一保险公司提供的产品，通常青铜级计划的保费最低，但个人分担医疗费用的比例最高。而白金级计划的保费最高，但个人分担医疗费用的比例最低。
确定每年参加医疗保险的时间
每年11月15日到次年2月15日是医保交易所的开放申请期（Open Enrollment Period）。投保人可以在此期间申请第二年的医疗保险。开放申请期只有三个月时间。如果错过了开放申请期，只有经过政府批准的特殊情况才能申请。
以2015年为例，投保人在2014年11月15日－12月15日之间申请医疗保险，并在12月26日前缴纳保费，那么医疗保险从2015年1月1日起生效。在2014年12月16－2015年1月15日申请保险，医疗保险从2015年2月1日生效。在2015年1月16日－2月15日申请保险，医疗保险从2015年3月1日生效。（见表一）
表一 2015年医保交易所医疗保险的截止时间
2015年医保交易所申请医疗保险的截止日期为2015年2月15日。在此之后如果出现特殊情况，可以作为特殊事件申请医疗保险。这个称为特殊申请期（Special Enrollment Period）。这些特殊情况包括失去保险（比如辞职或失业后失去公司提供的医疗保险）、家庭增添成员（比如孩子出生、收养儿童）、结婚／离婚导致家庭成员变化、跨地区搬迁、失去政府提供的医疗救助等。通常情况下，在发生特殊事件的60天之内，投保人可以申请医疗保险，申请保险时需根据具体的情况提供结婚证明等文件供审核。
提供医疗保险选择
美国最大的私人医疗保险网站ehealthinsurance提供各州近两百家保险公司的上万种医疗保险计划。美国本土居民（包括美国公民、移民、在美国合法居住的外国居民），都可以通过ehealthinsurance 申请医疗保险。
ehealthinsurance与美国政府合作，可以为美国公民和移民申请医疗保险，以及政府医疗保险补贴，帮助中低收入的家庭获得医疗保险。网站还提供计算软件为投保人估算政府补贴金额。
如果投保人在2014年通过医保交易所购买了医疗保险，这些保险计划在2014年12月31日到期。参保人在2015年可以继续参加同样的保险计划（如果保险公司继续提供这一保险计划）或者重新选择新的保险计划。继续原来保险计划的优点在于参保人已经熟悉保障内容，建立了与医生的联系，手续相对简便。同样的保险计划在2015年的保费可能会调整。如果在2014年购买医疗保险时接受了政府的保费补贴，继续在2015年延用同样的保险，需要更新个人和家庭的收入等信息。家庭的收入、人口等因素的变化，都影响政府在2015年的保费补贴金额。美国政府需要重新审核相关记录，确认是否调整或中止保费补贴。参保人也可以在新的一年，比较市场上的各种保险计划，看有没有更好的选择。
制定过渡性风险分担机制
美国政府对高风险参保者进行补贴来分摊风险。这些风险分担设计包含了两个临时性和一个永久性的风险分担计划：分别称作州过渡性再保险池（State Transitional Reinsurance Pool），临时联邦风险走廊项目（Temporary Federal Risk Corridor Program）以及一个永久州风险调整计划（Permanent State Risk-adjustment Program），这些计划在2014年并入保险交易所。
州过渡性再保险池要建立50亿美元的专项基金，以应对团体保险中的提前退休人员的需求，对于55-64岁的退休员工及其家属，理赔金额在15，000-90，000美元区间的，再保险池将承担80％的赔付责任。