美国加州医疗保险计划
发布时间：2015-10-14 13:03:11 作者：李晶 来源：中国保险报·中保网
□李晶
以美国加州为例介绍医保交易所及医疗保险计划。
Covered California是在患者保护与平价医疗法案后，美国加州政府2013年10月推出的医疗保险计划。该计划的使命是让更多加州人获得医疗保险，提高医疗保险服务质量，降低医疗价格，确保能够公平、平等地获得高品质的医疗服务。加州的合法居民有资格通过Covered California购买医疗保险。
参保流程的确立
1.若符合资格，可获得保费资助。
加州政府通过三项经济支援项目，确保每人都能负担得起医疗服务。这些项目适用于满足特定收入要求，并且未通过雇主或其他政府项目获得医疗保险的个人和家庭。一是Medi-Cal计划。对于收入有限的加州人，Medi-Cal是一种以非常低的费用或免费提供保险的公共医疗保险计划。加州根据收入与家庭人数放宽了Medi-Cal申请资格，这样有更多的人符合资格。二是保险费补贴。不满足Medi-Cal申请资格但是有资格通过Covered California购买医疗保险的人员有资格获得政府保费补贴。保费补贴金额由年龄、家庭人数及收入决定。三是自付费用援助(Enhanced Silver选择)。根据收入及家庭人数，一些加州人有资格获得自付费用援助，例如药物、常规检验及医生看诊的自付费用。此外，年龄在30岁以下的低收入人员可参加最低保险计划。最低保险包含一年三次免费医生看诊及免费预防性福利，在发生严重且昂贵的医疗急诊时帮助支付医疗服务费用。(见表二)
表二 2015年低收入家庭获得政府补贴的标准
2.选择医疗保险计划。
Covered California为收入水平不同且家庭人数不一的加州人提供可负担得起的青铜级、白银级、黄金级和白金级四种医疗保险计划。全部保险计划均由 Covered California根据质量、医疗服务网络及负担能力精挑细选，全部包含必要医疗福利。所有保险计划在每个等级提供的福利均一样，让客户决定哪个等级最适合他们的医疗保障需求。
投保人根据家庭健康及经济情况选择保险计划，在选择医疗保险计划前，需要考虑以下要素：
(1)承保计划
如果需要较多医疗保障，可以选择黄金级和白金级计划。这些计划的保费较高，但需要医疗服务时，医疗费用负担较低。如果身体健康，不需要很多医疗保障，可以选择青铜级和白银级计划。这些计划只需支付较低的保费，但需要医疗服务时，个人费用负担较高。
(2)预计支出
考虑保险计划时，需要充分了解每个计划需要支付的保费、免赔额、报销比例、自付额和每年最高自付限额。了解哪些医疗服务纳入保障范围，以及投保人目前的医生是否在该保险计划范围内。
了解所在地区保险公司的医疗服务网络。虽然保险公司提供相同的保险计划等级，但保险公司的医疗服务网络差别较大。大多数的保险公司提供三种类型的网络医院：健康维护组织(HMO)、优选医疗服务组织(PPO)及专属医疗服务组织(EPO)，规定客户可以选择就诊的医生和医院，以及如何获得特定的健康服务。
HMO仅承保医疗服务网络内的医生及医院提供的就诊服务，通常要求客户取得家庭医生(Primary Care Physician)的转介后再找专家就诊。HMO计划有较多预防性医疗的福利，如为客户提供免费的年度体检，疫苗注射等。HMO的优点是保费便宜，缺点是就医的选择性少。
PPO的客户在医疗服务网络内的医疗机构就诊时，可以得到优惠折扣价，保险公司将支付大部分的医疗费用。PPO的会员也可以选择网络外的医疗机构，但个人自费的比例较高。PPO的优点是给予客户更多的选择性。客户不需要指定家庭医生，看专科医生也不需要通过家庭医生转诊。PPO的保费通常比HMO高。
EPO通常不承担医疗服务网络外就医费用的报销，但客户到网络内专家就诊时，一般不需要通过家庭医生转介。
如果投保人希望继续到现有的医生看诊，应购买与他们有合作关系保险公司的保险计划。另外，需要注意并非所有的PPO、HMO和EPO都相同。务必了解计划的所有细节，例如哪些医生和医院在网络内，以及是否可以到网络外的医疗机构就诊，及个人费用负担情况。(见表三)
表三 2015年Covered California保险计划
3.收集相关资料。
决定好适合的保险计划之后，可以开始登记程序。提出申请时，需要提供所有由医疗保险计划承保的家庭成员的相关文资料：收入情况(2014 年报税表、近期薪资存根)、身份证明(加州驾驶执照、加州身份证、美国护照或其他形式之身份证明)、公民身份或合法居留之证明(美国护照、合法居民卡)。另外，针对所有申请计划的家庭成员的社会安全号码(若为美国公民)、出生日期和居住区邮政编码。
4.建立账户并登记。
在www。coveredca。com在线登记计划。只需要建立用户账户并以收集的数据完成登记程序。如果登记过程中需要帮助，Covered California提供就近、免费、保密的协助。
5.保留重要信息。
将来可能会用到有关医疗保险的信息，需要记录申请表及保险计划中有关信息，包括申请号码、保险公司名称、保险计划信息、协助登记的认证登记咨询师、认证保险代理或计划登记者的姓名及联络信息。
6.缴纳保费。
每月的缴款期限前向所选择的保险公司缴纳保费。
小企业申请资格
Covered California的小企业健康选择计划(SHOP)向员工人数50及以下的雇主提供，帮助他们为员工提供负担得起的健康保险计划。对于雇主为员工缴纳的保费部分可享受税收抵免。
通过小企业健康选择计划提供医疗保险，雇主符合资格员工须不低于50人，同时，满足特定的支付与参保要求。比如，必须向所有全职员工(每周工作30小时或以上)提供医疗保险，根据雇主的意愿也可以向兼职员工提供保险。符合资格员工可在全年通过小企业健康选择计划申请。如果雇主不提供医疗保险，员工可在 Covered California个人市场购买。自2016年起，加州小企业健康选择计划的申请资格将放宽至包含拥有100名或以下员工的雇主。
雇主可以选择一个或两个保险计划向雇员提供，并决定员工需要支付的保费。如果雇主选择两个保险选择(被称为“双级选择”)，则雇主只能选择两个相邻的计划，比如白银级和黄金级、或者黄金级和白金级。每位员工可在雇主选择的保险计划中选择一个计划。
□李晶
以美国加州为例介绍医保交易所及医疗保险计划。
Covered California是在患者保护与平价医疗法案后，美国加州政府2013年10月推出的医疗保险计划。该计划的使命是让更多加州人获得医疗保险，提高医疗保险服务质量，降低医疗价格，确保能够公平、平等地获得高品质的医疗服务。加州的合法居民有资格通过Covered California购买医疗保险。
参保流程的确立
1.若符合资格，可获得保费资助。
加州政府通过三项经济支援项目，确保每人都能负担得起医疗服务。这些项目适用于满足特定收入要求，并且未通过雇主或其他政府项目获得医疗保险的个人和家庭。一是Medi-Cal计划。对于收入有限的加州人，Medi-Cal是一种以非常低的费用或免费提供保险的公共医疗保险计划。加州根据收入与家庭人数放宽了Medi-Cal申请资格，这样有更多的人符合资格。二是保险费补贴。不满足Medi-Cal申请资格但是有资格通过Covered California购买医疗保险的人员有资格获得政府保费补贴。保费补贴金额由年龄、家庭人数及收入决定。三是自付费用援助(Enhanced Silver选择)。根据收入及家庭人数，一些加州人有资格获得自付费用援助，例如药物、常规检验及医生看诊的自付费用。此外，年龄在30岁以下的低收入人员可参加最低保险计划。最低保险包含一年三次免费医生看诊及免费预防性福利，在发生严重且昂贵的医疗急诊时帮助支付医疗服务费用。(见表二)
表二 2015年低收入家庭获得政府补贴的标准
2.选择医疗保险计划。
Covered California为收入水平不同且家庭人数不一的加州人提供可负担得起的青铜级、白银级、黄金级和白金级四种医疗保险计划。全部保险计划均由 Covered California根据质量、医疗服务网络及负担能力精挑细选，全部包含必要医疗福利。所有保险计划在每个等级提供的福利均一样，让客户决定哪个等级最适合他们的医疗保障需求。
投保人根据家庭健康及经济情况选择保险计划，在选择医疗保险计划前，需要考虑以下要素：
(1)承保计划
如果需要较多医疗保障，可以选择黄金级和白金级计划。这些计划的保费较高，但需要医疗服务时，医疗费用负担较低。如果身体健康，不需要很多医疗保障，可以选择青铜级和白银级计划。这些计划只需支付较低的保费，但需要医疗服务时，个人费用负担较高。
(2)预计支出
考虑保险计划时，需要充分了解每个计划需要支付的保费、免赔额、报销比例、自付额和每年最高自付限额。了解哪些医疗服务纳入保障范围，以及投保人目前的医生是否在该保险计划范围内。
了解所在地区保险公司的医疗服务网络。虽然保险公司提供相同的保险计划等级，但保险公司的医疗服务网络差别较大。大多数的保险公司提供三种类型的网络医院：健康维护组织(HMO)、优选医疗服务组织(PPO)及专属医疗服务组织(EPO)，规定客户可以选择就诊的医生和医院，以及如何获得特定的健康服务。
HMO仅承保医疗服务网络内的医生及医院提供的就诊服务，通常要求客户取得家庭医生(Primary Care Physician)的转介后再找专家就诊。HMO计划有较多预防性医疗的福利，如为客户提供免费的年度体检，疫苗注射等。HMO的优点是保费便宜，缺点是就医的选择性少。
PPO的客户在医疗服务网络内的医疗机构就诊时，可以得到优惠折扣价，保险公司将支付大部分的医疗费用。PPO的会员也可以选择网络外的医疗机构，但个人自费的比例较高。PPO的优点是给予客户更多的选择性。客户不需要指定家庭医生，看专科医生也不需要通过家庭医生转诊。PPO的保费通常比HMO高。
EPO通常不承担医疗服务网络外就医费用的报销，但客户到网络内专家就诊时，一般不需要通过家庭医生转介。
如果投保人希望继续到现有的医生看诊，应购买与他们有合作关系保险公司的保险计划。另外，需要注意并非所有的PPO、HMO和EPO都相同。务必了解计划的所有细节，例如哪些医生和医院在网络内，以及是否可以到网络外的医疗机构就诊，及个人费用负担情况。(见表三)
表三 2015年Covered California保险计划
3.收集相关资料。
决定好适合的保险计划之后，可以开始登记程序。提出申请时，需要提供所有由医疗保险计划承保的家庭成员的相关文资料：收入情况(2014 年报税表、近期薪资存根)、身份证明(加州驾驶执照、加州身份证、美国护照或其他形式之身份证明)、公民身份或合法居留之证明(美国护照、合法居民卡)。另外，针对所有申请计划的家庭成员的社会安全号码(若为美国公民)、出生日期和居住区邮政编码。
4.建立账户并登记。
在www。coveredca。com在线登记计划。只需要建立用户账户并以收集的数据完成登记程序。如果登记过程中需要帮助，Covered California提供就近、免费、保密的协助。
5.保留重要信息。
将来可能会用到有关医疗保险的信息，需要记录申请表及保险计划中有关信息，包括申请号码、保险公司名称、保险计划信息、协助登记的认证登记咨询师、认证保险代理或计划登记者的姓名及联络信息。
6.缴纳保费。
每月的缴款期限前向所选择的保险公司缴纳保费。
小企业申请资格
Covered California的小企业健康选择计划(SHOP)向员工人数50及以下的雇主提供，帮助他们为员工提供负担得起的健康保险计划。对于雇主为员工缴纳的保费部分可享受税收抵免。
通过小企业健康选择计划提供医疗保险，雇主符合资格员工须不低于50人，同时，满足特定的支付与参保要求。比如，必须向所有全职员工(每周工作30小时或以上)提供医疗保险，根据雇主的意愿也可以向兼职员工提供保险。符合资格员工可在全年通过小企业健康选择计划申请。如果雇主不提供医疗保险，员工可在 Covered California个人市场购买。自2016年起，加州小企业健康选择计划的申请资格将放宽至包含拥有100名或以下员工的雇主。
雇主可以选择一个或两个保险计划向雇员提供，并决定员工需要支付的保费。如果雇主选择两个保险选择(被称为“双级选择”)，则雇主只能选择两个相邻的计划，比如白银级和黄金级、或者黄金级和白金级。每位员工可在雇主选择的保险计划中选择一个计划。