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美国的商业医疗保险

发布时间:2015-10-14 12:13:49    作者:    来源:中国保险报·中保网

□冯鹏程

美国是一个市场高度自由化的国家,在关乎国计民生的大事——医疗保险方面也不例外。美国是世界上发达国家中唯一没有提供“全民医保”的国家,它只对老年人、残疾人、穷人、儿童、军人等提供公共保险计划,而其他人的医疗保障由市场解决。由此,美国成为世界上商业医疗保险最发达的国家,商业医疗保险在美国社会经济中占有极其重要的地位。

美国商业医疗保险概况

据美国统计局 2013年的报告显示,美国86.6%具有某种形式的保险保障(商业医疗保险或社会医疗保险,约2.71亿人)。64.2%的人口参加了商业医疗保险,而政府的医疗保险计划覆盖了全国人口的34.3%(1.08亿人,其中医疗照顾计划15.6%,约0.49亿人、医疗救助17.3%,约0.54亿人,军人保险0.14亿人),另有13.4%的人(约0.42亿)没有任何医疗保险。

根据世界卫生组织统计,美国2011年卫生总费用占GDP的17.7%(全世界最高),其中政府支出占47.8%,商业医疗保险支出32.6%,个人费用负担11.5%,其他渠道费用负担约10%。

美国是世界上医疗费用最昂贵的国家,远远高于其它发达国家的水平。在美国,看一次普通的门诊平均花费二百美元;去医院看一次急诊,费用至少数百至上千美元;如果需要手术,则费用可达上万至数十万美元;住院费用可达每天一千至五千美元;一场重病或严重外伤事故的医疗费用可以轻易地达到数十万美元,甚至更多。在美国生活如果没有医疗保险,随时可能由于医疗费用而背负巨额债务。

专业健康险公司是主体

2012年,美国健康保险保费收入约为6693亿美元,占美国保险市场份额37%。在美国,商业医疗保险的经营主体呈多元化的倾向,其中不仅有商业保险公司,也有由医疗机构及医生协会发起的蓝十字、蓝盾组织等非盈利性组织。其中,商业健康保险,特别是专业健康险公司越来越占据主导地位。2014年,有五家专业健康险公司《财富》进入五百强,其中联合健康位居39名。


2014年美国专业健康险公司进入《财富》五百强情况

管理医疗为主

面对日益上涨的医疗费用,美国政府重视医疗费用控制。1973年通过了健康维护组织法案(Health Maintenance Organization,HMO),鼓励其发展 ,给予经费支持。美国健康保险的经营模式完成了由传统的费用报销型到管理式医疗的转型。

管理式医疗是把医疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统,基本目标是通过管理,以最合理的价格取得最有效的治疗,使更多人可以享受高质量的医疗服务。管理式医疗发展了病例管理、“看门人”制度、转院审批制度等费用控制方法和技术。在美国,管理式医疗主要有三种类型:健康维护组织(Health Maintenance Organization,简称 HMO),优选医疗服务机构 (Preferred Provider Organization,简称PPO) ,以及定点医疗服务组织(Point-of-Service,简称POS)。另外还有一种高自付额保险计划(High-Deductible Health Plans,简称HDHP)。

1988年,传统的费用报销型医疗保险(Conventiona)占据市场份额是73%,到了2014年下降至占比小于1%。而HMO占比13%、PPO占58%,POS占比8%,HDHP占比20%。

HMO是最便宜的类型

HMO是管理式医疗保险计划中最便宜的类型。

HMO的目标是为每一个会员提供健康管理,强调通过预防性和综合协调医疗服务,提高投保人的整体健康水平,从而减少医疗费用。

HMO计划有更多预防性医疗的福利,如为会员提供免费的年度体检,疫苗注射等。

HMO的缺点是就医的选择性少。每个HMO都有自己的医生和医院网络,会员必须在网络内就医,保险公司才会报销相关的费用,急诊情况下除外。如果您在 HMO指定网络外的医院或诊所就医,则需要自费支付所有的费用。此外,成为HMO会员后,保险公司会要求您指定一位医生作为您的家庭医生(Primary Care Physician)。病人每次看病,必须首先去指定的医生就诊,他觉得需要进一步诊断,就要开一个介绍单(Referral)把病人介绍给网络内的专科医生。家庭医生在某种意义上成为保险公司的看门人(Gatekeeper)。随后,参保人拿了这个介绍单,去约专科医生。他首先要告知保险公司,告诉病情,得到保险公司的许可(Pre-authorization),才可以收病人入院。没有保险公司许可,医生不能收病人入院。因为保险公司可能会拒付医疗费,除非病人全自费,这又是一道门槛,也是保险公司控制医疗费用的手段之一。这种模式的优点是家庭医生比较熟悉客户健康状况,能够协调治疗。缺点是客户必须通过家庭医生转诊才可以去看专科医生或住院治疗,有时候拖延病人的治疗。

近年来,消费者转投较少限制的保险计划,HMO的渗透率从2000年的29%下降到2014年的13%。

PPO模式

PPO通过保险公司与医生、医院谈判,获得优惠的医疗服务价格。而没有保险的个人患者,则得不到医疗机构的折扣价。例如,某人看病后,医院收费1,000 美元。如果该病人的保险公司和医院有6折的协议,那么这笔医疗费用按协议打折总共为600美元,由保险公司和患者按照保险报销协议分摊。如果没有医疗保险,该病人则需要支付全额1,000美元的费用。这样就可以向其会员提供便宜的医疗保险。

参加PPO后,保险公司向会员提供一份网络医疗机构名单(in-network providers)。会员可以从名单上选择自己喜爱的医生诊所。当您在网络内的医疗机构就诊时,您可以得到会员的优惠折扣价,保险公司将支付大部分的医疗费用。

PPO的会员也可以选择网络外的医疗机构(out-of-network providers),但个人自费的比例比较高,保险公司报销医疗费用的比例相应更低。而且,在网络外的医疗机构看病也不能获得医疗服务优惠折扣,这样医疗费用就更高。PPO的优点是它给予更多的选择性。投保人不需要指定家庭医生,看专科医生也不需要通过家庭医生转诊。

参加PPO保险计划有更多的选择医生医院的权利,但PPO的保险费通常比HMO更高。21世纪初,PPO的份额迅速扩张,到2005年已占61%,但是近年有所下降,2014年为58%。

POS模式

POS是一种结合HMO和PPO的保险形式。它比HMO有更多的选择性,同时也比PPO的费用更低。POS有自己的医疗保健网络。与HMO一样,POS的会员需要指定家庭医生。在需要时,必须由您的家庭医生将您转诊到保险公司指定网络内的专科医生,这样确保降低医疗费用。如果您在POS的网络内就医,您个人支付的医疗费用比例较低,保险公司会承担大部分的费用。与HMO不同的是,POS的会员也可以自己直接到POS网络外的专科医生诊所就诊。在这种情况下,POS保险公司也会报销部分医疗费用,但病人需要自己支付的自付款和共同付款部分相对较高。所以,POS具有HMO的较低保险费的优势,但也给了会员更多自主就医的选择。

健康储蓄账户

2004年,为鼓励个人增强医疗费用的控制意识,美国开展健康储蓄账户(HSA health plans account),计划参加者可以将一定额度的金额存入健康储蓄账户(2015年个人额度3,350美元,家庭6,500美元,超过55岁的可额外增加 1,000美元),享受税前列支政策(类似我国城镇职工个人账户),但必须同时投保一项符合规定的高自付额保险计划,满足免赔额限制(2015年个人免赔额不低于1,300美元,家庭累计免赔额不低于2,600美元)。同时,对年度最高医疗费用负担设定上限(2015年个人负担金额不超过6,450美元,家庭负担金额不超过12,900美元)。超过费用部分,由保险公司100%赔付。近年参保人数增长较快,由2006年4%增长至2014年20%。