美国保险公司对医疗机构的管理
发布时间：2015-10-14 11:35:46 作者：冯鹏程 来源：中国保险报·中保网
□冯鹏程
在美国，保险公司对医疗提供方的管控主要有经济和治疗管控两方面。
如果一个保险公司在一个地区有一定量的投保人，它就有了买方的优势（Buyer’s Power），医生加入了他的网络，对其他医生就有了竞争优势。相反地，如果别的医生都加入，而自己不加入，自己就处于劣势。当然一个地区某一专科的医生可以组成合作组织，集体和保险公司谈判，争取相对有利的谈判位置。所以保险公司和医生之间在组建网络协定合同时，围绕费率、治疗规则、审查程序等等有一番斗智斗勇的过程，主要看哪方占有市场优势（Market Clout）。医院也是如此。但是特定市场上，医院的数量远远少于医生的数量，所以大医院在与保险公司的谈判中往往容易占据主动。
一旦合同谈定，网络建成，那么这种关系模式将会持续相当长的时间。具体来看，保险给医生付费有两种方式。对专科医生而言，是计件工资制 （Fee-for-Service），也就是说对一个病人做一个诊疗付一次费，按照CPT代码计费。费率则由双方商定，订立合同，一般参照联邦医保费率，在联邦费率的100%到120%之间。或者根据医生的收费标准打折（一般为60%左右）
对家庭医生，或家庭医生，很多保险公司让医生按人头数承包（Capitation）。也就是说只要投保人选定了某个家庭医生，保险公司就每月付给家庭医生承包费 （Capitation Per Member Per Month），不管投保人有没有来看病。如果A保险公司有100个投保人选择A医生为家庭医生，保险公司每人每月付20美元，那么A医生以每月2000美元的费用为这100个人提供基本保健服务，这包括体检，门诊和常规免疫注射。门诊时，病人的自付费（Co-payment）还是要付的。如果病人的病症超出了家庭医生负责的范围，他就会介绍病人去看专科医生。很多身体好的人，可能一年就做一次例行体检，也可能根本不做。家庭医生可以和多个保险公司签约，也可以到联邦医保中心注册，诊治联邦医保病人。
在治疗方面的管控，主要是针对医生的。管控的目的还是在于降低医疗费用。其中一种方式是就医审查（Utilization Review）。保险公司有所有本公司病人就医记录，定期对他们的就医情况进行审查对比，如发现异常情况，就会立即和医生沟通。主要的审查对象是包干一定病人人数的家庭医生。如果某一家庭医生把自己诊所内就能解决的问题推给专科医生，时间一长，保险公司就会找到你，如果不改，就解除合同，带走所有病人。
另外一种手段是要求医生遵行行医指南（Practice Guidelines），直接指导医生在诊断治疗等行医过程中采取的流程、标准和判断。行医指南是医学权威机构和政府，以及保险行业的参与，共同制定的行医指导文献。行医指南对各种病症的各种治疗方案进行评估，对治疗的结果进行预期，并且加入了费用的考虑。其颁布的目的是为了对诊断治疗进行标准化，提高医疗质量，降低医疗成本。健康险公司大都要求签约医生根据行医指南的指导进行判断治疗。
同时，还加强了对重症病人，特别是有严重慢性疾病病人就医的疾病管理（Case Management）。当病人就医时，保险公司往往会指定一个执业护士来协调治疗，以期达到效果成本之间的最佳性价比。
□冯鹏程
在美国，保险公司对医疗提供方的管控主要有经济和治疗管控两方面。
如果一个保险公司在一个地区有一定量的投保人，它就有了买方的优势（Buyer’s Power），医生加入了他的网络，对其他医生就有了竞争优势。相反地，如果别的医生都加入，而自己不加入，自己就处于劣势。当然一个地区某一专科的医生可以组成合作组织，集体和保险公司谈判，争取相对有利的谈判位置。所以保险公司和医生之间在组建网络协定合同时，围绕费率、治疗规则、审查程序等等有一番斗智斗勇的过程，主要看哪方占有市场优势（Market Clout）。医院也是如此。但是特定市场上，医院的数量远远少于医生的数量，所以大医院在与保险公司的谈判中往往容易占据主动。
一旦合同谈定，网络建成，那么这种关系模式将会持续相当长的时间。具体来看，保险给医生付费有两种方式。对专科医生而言，是计件工资制 （Fee-for-Service），也就是说对一个病人做一个诊疗付一次费，按照CPT代码计费。费率则由双方商定，订立合同，一般参照联邦医保费率，在联邦费率的100%到120%之间。或者根据医生的收费标准打折（一般为60%左右）
对家庭医生，或家庭医生，很多保险公司让医生按人头数承包（Capitation）。也就是说只要投保人选定了某个家庭医生，保险公司就每月付给家庭医生承包费 （Capitation Per Member Per Month），不管投保人有没有来看病。如果A保险公司有100个投保人选择A医生为家庭医生，保险公司每人每月付20美元，那么A医生以每月2000美元的费用为这100个人提供基本保健服务，这包括体检，门诊和常规免疫注射。门诊时，病人的自付费（Co-payment）还是要付的。如果病人的病症超出了家庭医生负责的范围，他就会介绍病人去看专科医生。很多身体好的人，可能一年就做一次例行体检，也可能根本不做。家庭医生可以和多个保险公司签约，也可以到联邦医保中心注册，诊治联邦医保病人。
在治疗方面的管控，主要是针对医生的。管控的目的还是在于降低医疗费用。其中一种方式是就医审查（Utilization Review）。保险公司有所有本公司病人就医记录，定期对他们的就医情况进行审查对比，如发现异常情况，就会立即和医生沟通。主要的审查对象是包干一定病人人数的家庭医生。如果某一家庭医生把自己诊所内就能解决的问题推给专科医生，时间一长，保险公司就会找到你，如果不改，就解除合同，带走所有病人。
另外一种手段是要求医生遵行行医指南（Practice Guidelines），直接指导医生在诊断治疗等行医过程中采取的流程、标准和判断。行医指南是医学权威机构和政府，以及保险行业的参与，共同制定的行医指导文献。行医指南对各种病症的各种治疗方案进行评估，对治疗的结果进行预期，并且加入了费用的考虑。其颁布的目的是为了对诊断治疗进行标准化，提高医疗质量，降低医疗成本。健康险公司大都要求签约医生根据行医指南的指导进行判断治疗。
同时，还加强了对重症病人，特别是有严重慢性疾病病人就医的疾病管理（Case Management）。当病人就医时，保险公司往往会指定一个执业护士来协调治疗，以期达到效果成本之间的最佳性价比。