如何对待交界性肿瘤理赔
发布时间：2015-09-16 09:20:22 作者：陈志键 来源：中国保险报·中保网
编者按：介于良性肿瘤和恶性肿瘤之间的交界性肿瘤，在重大疾病保险理赔中往往易引起较大争议。虽然到目前为止，交界性肿瘤的定义、概念、界线尚无完全、清晰的定论，但本文作者认为，通过对交界性肿瘤的发生、发展及诊断的了解，结合对交界性肿瘤的理赔分析，就可以掌握保险理赔的处理原则。
□陈志键
重大疾病类保险始创于上世纪80年代，虽然年代不长，但在国内市场上，已迅速发展成为一个被广泛接受的保险险种。当然，重大疾病保险并不是承保所有的大病，国内寿险公司有承保10种、19种、25种重大疾病的多个险种存在，因大多借鉴了国外或台湾地区保险条款，条款内容的设定较为相似，其中恶性肿瘤是必保的重大疾病，在中国保险行业协会2007年公布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中明确规定了恶性肿瘤定义和责任免除范围。但由于恶性肿瘤的定义过于专业，导致保险业内外人士对恶性肿瘤的理解产生争议，争议往往发生在介于良性肿瘤和恶性肿瘤之间的交界性肿瘤上。
交界性肿瘤的基本概念
1、交界性肿瘤的定义：
根据肿瘤对人体危害轻重不同，可分为良性肿瘤和恶性肿瘤。还有一大类在良性和恶性之间的肿瘤，称为“交界性肿瘤”。就像人不能完全用好人和坏人来区分人一样，肿瘤也存在“不恶不良”的交界性肿瘤。交界性肿瘤是客观存在的。良性肿瘤和恶性肿瘤之间界限并非绝然，良性向恶性演变也是呈渐进性，肿瘤的发生、发展均经历了良性病变进展到交界性病变然后到浸润癌的连续病理过程，因此客观上存在着一些良、恶性之间的中间型肿瘤、临界性肿瘤或交界性肿瘤。如：
宫颈上皮不典型增生→原位癌→早期浸润癌→浸润癌，
子宫内膜单纯性增生→复杂性增生→不典型增生→原位癌→浸润癌，
卵巢浆/粘液性囊腺瘤→交界性浆/粘液性囊腺瘤→浆/粘液性囊腺癌。
肿瘤形成分三大类，即良性、恶性及交界性。主观上难以区别良、恶性的肿瘤也可称为交界性肿瘤，这一观点目前已为大多数学者所接受。但“交界性”既为交界，这一定具有相当的模糊性，因此对其概念、诊断标准、实践应用均存在诸多不同的认识，尚有一定争论，因此交界性肿瘤在重大疾病理赔中往往引起较大争议。
2、基本概念的演变：
交界性肿瘤的概念，最早用于描述卵巢的上皮性肿瘤。于1961年正式提出，并于1973年由WHO正式采用。对它的认识，最早开始于20世纪50年代。当时已发现在宫颈鳞状上皮细胞癌发生前，鳞状上皮出现了一系列由轻-重度的不典型增生和原位癌，以后称为CIN Ⅰ--Ⅲ级。良性和恶性之间交界性病变有许多不同名词：
不典型增生 atrpical hyperplasia
异型增生 dysplasia
癌前病变 precancerous lesion
恶性前病变 premalignant lesion
低恶性潜能 low malignant potential
恶性潜能不肯定 uncertain malignant potential
交界恶性 borderline malgnancy
中间恶性 intermediate malignancy
上皮内肿瘤 intraepithelial neoplasia
以上名词确切的涵义可以不完全相同。但，总的涵义是指即不是明确的良性，亦非肯定的恶性，价于两者之间的病变，所以统称为交界性病变。目前真正用于诊断的除卵巢表面上皮-间质起源的肿瘤有明确的交界性肿瘤外，还未用于其它肿瘤。随着近年来科学技术特别是医学生物学的快速发展，大量有关病例和随访结果的日积月累，人们开始发现和认识到越来越多的交界性肿瘤。但世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中真正命名的交界性肿瘤很少，因此新发现的交界性肿瘤在重大疾病理赔时将引起一些纠纷。
关于交界性肿瘤的常见疑问
1、交界性肿瘤是肿瘤病理诊断工作中的一大难点。
交界性肿瘤这一概念的出现，使肿瘤分类免于非良即恶的绝对化，使人们将肿瘤性质确切地理解为由良性至潜在恶性至低度恶性至高度恶性这一系列梯度式分布，这样对肿瘤患者治疗方法更加合理适当，但是对病理医师的确是一大挑战。临床医师通常最希望能提供明确诊断为“良性”或“恶性”肿瘤或病变的病理报告，甚而有些人只关心病理报告的最后一个字：“癌”还是“瘤”。但必须指出，对于病理报告的这种简单化的认识是不合适的。临床医师也需要认识和理解“交界性肿瘤”的病理诊断，并非“模棱两可”的诊断，并非病理医师限于诊断水平做出的权宜之计。一般说来，对交界性肿瘤及交界性病变病理诊断的正确应用是病理医师高水平的体现。对于病理医师来说，应以严肃负责的态度作出关于交界性肿瘤的诊断。
2、交界性肿瘤的治疗尺度难以把握。
认识交界性肿瘤的目的，在于提高肿瘤的治疗水平，保证患者生活质量，防止患者遭受不必要的损害，甚而可以避免“致命性”的残毁。在肿瘤的治疗过程中，避免 “过度治疗”和“治疗不足”是临床处理肿瘤时难以把握的一个重要问题。掌握交界性肿瘤的治疗尺度，使患者得到恰如其分的治疗，在临床则难度较大，对于交界性肿瘤通常不需要像一般恶性肿瘤那样采用根治性综合疗法，也不能像良性肿瘤那样只需局部切除。应视病例具体分析，一般多是局部扩大切除或需密切随访；交界性肿瘤如需做根治性切除，也多不需要放、化疗等辅助全身治疗。
3、交界性肿瘤的转化
有的交界性肿瘤可以局灶恶变，偶尔也可向良性转化。也会有一些曾被认为交界性的肿瘤，后经研究证实为恶性或良性肿瘤。
交界性肿瘤的分类
多数学者认为交界性肿瘤可以被分为“狭义”和“广义”两大组。狭义者为潜在恶性肿瘤，广义者包括所谓“局部恶性”和一些低度恶性的肿瘤。
1、狭义的交界性肿瘤
潜在恶性肿瘤是指具有一定潜在恶性倾向的肿瘤，有的名称上为良性，诊断为“瘤”，但具有一定的恶性潜能，理赔时必须特别加以注意。这一类肿瘤可有多种名称，例如低度恶性潜能肿瘤（Low malignant potential），未定恶性潜能肿瘤（Uncertain malignant potential），交界恶性（Borderline malignant）等，发生于软组织者多称为中间型恶性肿瘤（Intermediate malignant）。
潜在恶性肿瘤举例：
卵巢交界性上皮肿瘤；乳腺交界性叶状肿瘤；富于核分裂的子宫平滑肌瘤；肺腺瘤病；肺交界性粘液囊腺瘤；乳腺旺炽型导管内乳头状瘤；肺硬化型肺细胞瘤；肝内胆管粘液性囊腺瘤；不典型甲状腺瘤；胆管乳头状瘤病；上皮样血管内皮瘤；胆囊粘液息肉腺瘤；血管周围细胞瘤；胰腺粘液性囊腺瘤；交界性血管球瘤；胰腺导管内乳头状粘液腺瘤；交界性滑膜瘤；胃的交界性多发腺瘤；交界性间皮瘤；腹膜假粘液瘤；交界性滋养细胞瘤；星形细胞瘤（I级）；交界性Brenner瘤；侵袭性骨母细胞瘤；非典型性黄色肉芽肿等。
2、广义的交界性肿瘤可分为两类
1）“局部恶性”肿瘤：是指一类命名为良性的肿瘤，但切除后具有明显易于复发的倾向，但不发生转移。这类肿瘤虽为良性，但需扩大；如切除范围不足，则易复发，多次复发，也可转化为恶性。
“局部恶性”肿瘤举例：
基底细胞上皮瘤；腹壁韧带样瘤；唾腺混合瘤；纤维组织细胞瘤；Histiocytosis X；造釉细胞瘤；生长活跃的神经；纤维瘤；鳞状上皮假上皮瘤样增生。
2）低度恶性肿瘤：是指一类命名为恶性的肿瘤，但分化好，异型性不明显，侵袭力一般不强，生长也多较为缓慢，也可较少发生转移。对于这类肿瘤，应酌情治疗，不宜过度（如截肢等），肿瘤切除后需密切随访。这类恶性肿瘤如果复发，其恶性度可能提高。
低度恶性肿瘤举例：
皮肤隆突性纤维肉瘤；基底细胞样鳞癌；化感瘤（软组织腺泡状肉瘤）；粘液表皮样癌；骨巨细胞瘤（I级）；腺样囊性癌；脊索瘤；乳腺小管癌；甲状腺乳头状癌（I级）；乳腺粘液癌；膀胱移行细胞癌（I级）；腹膜原发性低度恶化；疣状癌（鳞状细胞癌I级）；浆液性囊腺癌；卵巢颗粒细胞瘤（I级）；老年角化病；子宫内膜间质肉瘤（I级）；鲍温氏病；类癌；乳腺外派杰氏病等。
交界性肿瘤的理赔处理原则
交界性肿瘤从严格意义上讲不属于重大疾病保险责任，但由于肿瘤的发生、发展是一个动态过程，交界性肿瘤的概念在医学上目前还有一些争论，同时交界性肿瘤的诊断也受制于病理医生的专业水平，因此在理赔时不能一蹴而就，需要掌握以下处理原则：
1、对于潜在恶性肿瘤和“局部恶性”肿瘤，这两类交界性肿瘤只需要手术治疗，并定期进行复查，一般来讲由于症状比较轻，不需要全身性化学疗法，被保险人的花费也不多，理赔时只要保险公司向被保险人做好解释工作，被保险人比较容易接收保险公司的处理决定。
2、对于低度恶性肿瘤，此类交界性肿瘤手术切除后肿瘤较易复发，部分交界性肿瘤可能出现转移，需要密切随访、定期复查，对于是否需要全身性化学疗法目前医学界尚没有定论。因此理赔时处理需分两种情况：对于肿瘤没有转移，仅进行了手术切除治疗的，可作为非重大疾病保险责任处理；对于出现肿瘤转移，除了手术切除外又进行了化学疗法的，这种情况将会给被保险人造成较大的痛苦和心理压力，且医疗花费较高，处理不好将发生诉讼风险。此类交界性肿瘤理赔时往往容易引发争议，保险公司必要时应与病理医生和临床医生进行探讨，如果病理医生和临床医生认为交界性肿瘤诊断明确，保险公司需及时、充分的向被保险人做好解释工作，避免诉讼风险的发生；如果病理医生和临床医生对肿瘤的诊断倾向于恶性形态，治疗也是采纳恶性肿瘤的治疗方案，对于这种情况从公平、公正的理赔处理原则及“以人为本”的服务理念，保险公司可采取积极主动、协商给付的处理方式。
虽然到目前为止，交界性肿瘤的定义、概念、界线尚无完全、清晰地定论，而且目前世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中真正命名的交界性肿瘤也很少，这无疑给保险责任的认定和理赔服务带来了很大的困难。但如果保险公司在理赔处理时本着公平、公正的处理原则，本着“以人为本”的服务理念，抱着对被保险人负责的态度，这个难题将迎刃而解。
编者按：介于良性肿瘤和恶性肿瘤之间的交界性肿瘤，在重大疾病保险理赔中往往易引起较大争议。虽然到目前为止，交界性肿瘤的定义、概念、界线尚无完全、清晰的定论，但本文作者认为，通过对交界性肿瘤的发生、发展及诊断的了解，结合对交界性肿瘤的理赔分析，就可以掌握保险理赔的处理原则。
□陈志键
重大疾病类保险始创于上世纪80年代，虽然年代不长，但在国内市场上，已迅速发展成为一个被广泛接受的保险险种。当然，重大疾病保险并不是承保所有的大病，国内寿险公司有承保10种、19种、25种重大疾病的多个险种存在，因大多借鉴了国外或台湾地区保险条款，条款内容的设定较为相似，其中恶性肿瘤是必保的重大疾病，在中国保险行业协会2007年公布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中明确规定了恶性肿瘤定义和责任免除范围。但由于恶性肿瘤的定义过于专业，导致保险业内外人士对恶性肿瘤的理解产生争议，争议往往发生在介于良性肿瘤和恶性肿瘤之间的交界性肿瘤上。
交界性肿瘤的基本概念
1、交界性肿瘤的定义：
根据肿瘤对人体危害轻重不同，可分为良性肿瘤和恶性肿瘤。还有一大类在良性和恶性之间的肿瘤，称为“交界性肿瘤”。就像人不能完全用好人和坏人来区分人一样，肿瘤也存在“不恶不良”的交界性肿瘤。交界性肿瘤是客观存在的。良性肿瘤和恶性肿瘤之间界限并非绝然，良性向恶性演变也是呈渐进性，肿瘤的发生、发展均经历了良性病变进展到交界性病变然后到浸润癌的连续病理过程，因此客观上存在着一些良、恶性之间的中间型肿瘤、临界性肿瘤或交界性肿瘤。如：
宫颈上皮不典型增生→原位癌→早期浸润癌→浸润癌，
子宫内膜单纯性增生→复杂性增生→不典型增生→原位癌→浸润癌，
卵巢浆/粘液性囊腺瘤→交界性浆/粘液性囊腺瘤→浆/粘液性囊腺癌。
肿瘤形成分三大类，即良性、恶性及交界性。主观上难以区别良、恶性的肿瘤也可称为交界性肿瘤，这一观点目前已为大多数学者所接受。但“交界性”既为交界，这一定具有相当的模糊性，因此对其概念、诊断标准、实践应用均存在诸多不同的认识，尚有一定争论，因此交界性肿瘤在重大疾病理赔中往往引起较大争议。
2、基本概念的演变：
交界性肿瘤的概念，最早用于描述卵巢的上皮性肿瘤。于1961年正式提出，并于1973年由WHO正式采用。对它的认识，最早开始于20世纪50年代。当时已发现在宫颈鳞状上皮细胞癌发生前，鳞状上皮出现了一系列由轻-重度的不典型增生和原位癌，以后称为CIN Ⅰ--Ⅲ级。良性和恶性之间交界性病变有许多不同名词：
不典型增生 atrpical hyperplasia
异型增生 dysplasia
癌前病变 precancerous lesion
恶性前病变 premalignant lesion
低恶性潜能 low malignant potential
恶性潜能不肯定 uncertain malignant potential
交界恶性 borderline malgnancy
中间恶性 intermediate malignancy
上皮内肿瘤 intraepithelial neoplasia
以上名词确切的涵义可以不完全相同。但，总的涵义是指即不是明确的良性，亦非肯定的恶性，价于两者之间的病变，所以统称为交界性病变。目前真正用于诊断的除卵巢表面上皮-间质起源的肿瘤有明确的交界性肿瘤外，还未用于其它肿瘤。随着近年来科学技术特别是医学生物学的快速发展，大量有关病例和随访结果的日积月累，人们开始发现和认识到越来越多的交界性肿瘤。但世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中真正命名的交界性肿瘤很少，因此新发现的交界性肿瘤在重大疾病理赔时将引起一些纠纷。
关于交界性肿瘤的常见疑问
1、交界性肿瘤是肿瘤病理诊断工作中的一大难点。
交界性肿瘤这一概念的出现，使肿瘤分类免于非良即恶的绝对化，使人们将肿瘤性质确切地理解为由良性至潜在恶性至低度恶性至高度恶性这一系列梯度式分布，这样对肿瘤患者治疗方法更加合理适当，但是对病理医师的确是一大挑战。临床医师通常最希望能提供明确诊断为“良性”或“恶性”肿瘤或病变的病理报告，甚而有些人只关心病理报告的最后一个字：“癌”还是“瘤”。但必须指出，对于病理报告的这种简单化的认识是不合适的。临床医师也需要认识和理解“交界性肿瘤”的病理诊断，并非“模棱两可”的诊断，并非病理医师限于诊断水平做出的权宜之计。一般说来，对交界性肿瘤及交界性病变病理诊断的正确应用是病理医师高水平的体现。对于病理医师来说，应以严肃负责的态度作出关于交界性肿瘤的诊断。
2、交界性肿瘤的治疗尺度难以把握。
认识交界性肿瘤的目的，在于提高肿瘤的治疗水平，保证患者生活质量，防止患者遭受不必要的损害，甚而可以避免“致命性”的残毁。在肿瘤的治疗过程中，避免 “过度治疗”和“治疗不足”是临床处理肿瘤时难以把握的一个重要问题。掌握交界性肿瘤的治疗尺度，使患者得到恰如其分的治疗，在临床则难度较大，对于交界性肿瘤通常不需要像一般恶性肿瘤那样采用根治性综合疗法，也不能像良性肿瘤那样只需局部切除。应视病例具体分析，一般多是局部扩大切除或需密切随访；交界性肿瘤如需做根治性切除，也多不需要放、化疗等辅助全身治疗。
3、交界性肿瘤的转化
有的交界性肿瘤可以局灶恶变，偶尔也可向良性转化。也会有一些曾被认为交界性的肿瘤，后经研究证实为恶性或良性肿瘤。
交界性肿瘤的分类
多数学者认为交界性肿瘤可以被分为“狭义”和“广义”两大组。狭义者为潜在恶性肿瘤，广义者包括所谓“局部恶性”和一些低度恶性的肿瘤。
1、狭义的交界性肿瘤
潜在恶性肿瘤是指具有一定潜在恶性倾向的肿瘤，有的名称上为良性，诊断为“瘤”，但具有一定的恶性潜能，理赔时必须特别加以注意。这一类肿瘤可有多种名称，例如低度恶性潜能肿瘤（Low malignant potential），未定恶性潜能肿瘤（Uncertain malignant potential），交界恶性（Borderline malignant）等，发生于软组织者多称为中间型恶性肿瘤（Intermediate malignant）。
潜在恶性肿瘤举例：
卵巢交界性上皮肿瘤；乳腺交界性叶状肿瘤；富于核分裂的子宫平滑肌瘤；肺腺瘤病；肺交界性粘液囊腺瘤；乳腺旺炽型导管内乳头状瘤；肺硬化型肺细胞瘤；肝内胆管粘液性囊腺瘤；不典型甲状腺瘤；胆管乳头状瘤病；上皮样血管内皮瘤；胆囊粘液息肉腺瘤；血管周围细胞瘤；胰腺粘液性囊腺瘤；交界性血管球瘤；胰腺导管内乳头状粘液腺瘤；交界性滑膜瘤；胃的交界性多发腺瘤；交界性间皮瘤；腹膜假粘液瘤；交界性滋养细胞瘤；星形细胞瘤（I级）；交界性Brenner瘤；侵袭性骨母细胞瘤；非典型性黄色肉芽肿等。
2、广义的交界性肿瘤可分为两类
1）“局部恶性”肿瘤：是指一类命名为良性的肿瘤，但切除后具有明显易于复发的倾向，但不发生转移。这类肿瘤虽为良性，但需扩大；如切除范围不足，则易复发，多次复发，也可转化为恶性。
“局部恶性”肿瘤举例：
基底细胞上皮瘤；腹壁韧带样瘤；唾腺混合瘤；纤维组织细胞瘤；Histiocytosis X；造釉细胞瘤；生长活跃的神经；纤维瘤；鳞状上皮假上皮瘤样增生。
2）低度恶性肿瘤：是指一类命名为恶性的肿瘤，但分化好，异型性不明显，侵袭力一般不强，生长也多较为缓慢，也可较少发生转移。对于这类肿瘤，应酌情治疗，不宜过度（如截肢等），肿瘤切除后需密切随访。这类恶性肿瘤如果复发，其恶性度可能提高。
低度恶性肿瘤举例：
皮肤隆突性纤维肉瘤；基底细胞样鳞癌；化感瘤（软组织腺泡状肉瘤）；粘液表皮样癌；骨巨细胞瘤（I级）；腺样囊性癌；脊索瘤；乳腺小管癌；甲状腺乳头状癌（I级）；乳腺粘液癌；膀胱移行细胞癌（I级）；腹膜原发性低度恶化；疣状癌（鳞状细胞癌I级）；浆液性囊腺癌；卵巢颗粒细胞瘤（I级）；老年角化病；子宫内膜间质肉瘤（I级）；鲍温氏病；类癌；乳腺外派杰氏病等。
交界性肿瘤的理赔处理原则
交界性肿瘤从严格意义上讲不属于重大疾病保险责任，但由于肿瘤的发生、发展是一个动态过程，交界性肿瘤的概念在医学上目前还有一些争论，同时交界性肿瘤的诊断也受制于病理医生的专业水平，因此在理赔时不能一蹴而就，需要掌握以下处理原则：
1、对于潜在恶性肿瘤和“局部恶性”肿瘤，这两类交界性肿瘤只需要手术治疗，并定期进行复查，一般来讲由于症状比较轻，不需要全身性化学疗法，被保险人的花费也不多，理赔时只要保险公司向被保险人做好解释工作，被保险人比较容易接收保险公司的处理决定。
2、对于低度恶性肿瘤，此类交界性肿瘤手术切除后肿瘤较易复发，部分交界性肿瘤可能出现转移，需要密切随访、定期复查，对于是否需要全身性化学疗法目前医学界尚没有定论。因此理赔时处理需分两种情况：对于肿瘤没有转移，仅进行了手术切除治疗的，可作为非重大疾病保险责任处理；对于出现肿瘤转移，除了手术切除外又进行了化学疗法的，这种情况将会给被保险人造成较大的痛苦和心理压力，且医疗花费较高，处理不好将发生诉讼风险。此类交界性肿瘤理赔时往往容易引发争议，保险公司必要时应与病理医生和临床医生进行探讨，如果病理医生和临床医生认为交界性肿瘤诊断明确，保险公司需及时、充分的向被保险人做好解释工作，避免诉讼风险的发生；如果病理医生和临床医生对肿瘤的诊断倾向于恶性形态，治疗也是采纳恶性肿瘤的治疗方案，对于这种情况从公平、公正的理赔处理原则及“以人为本”的服务理念，保险公司可采取积极主动、协商给付的处理方式。
虽然到目前为止，交界性肿瘤的定义、概念、界线尚无完全、清晰地定论，而且目前世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中真正命名的交界性肿瘤也很少，这无疑给保险责任的认定和理赔服务带来了很大的困难。但如果保险公司在理赔处理时本着公平、公正的处理原则，本着“以人为本”的服务理念，抱着对被保险人负责的态度，这个难题将迎刃而解。