美国健康保险的前世今生（上）
发布时间：2015-07-22 12:47:00 作者：冯鹏程 来源：中国保险报·中保网
编者按：医疗保障制度存在着明显的路径依赖。美国医疗保障体系是一个充满矛盾的混合体，一方面，它在医疗科技、制药产业领先全球，医疗管理严格。另一方面，美国的卫生总费用和人均医疗费用都远高于其他国家。美国的商业健康保险市场规模巨大，管理先进。本文以美国健康保险的演变为切入点，总结美国不同年代的医疗保障特点，梳理出美国健康保险走到目前的主要路径。
□冯鹏程
1920年之前
早期，美国医院主要扮演穷人收容所的角色，一般中产阶级大多让医生上门看病服务，美国独立战争胜利后的1788年，纽约州的一项法律规定“每一城市和城镇，应对其当地的穷人给予救济和帮助”。
19世纪中叶之后，现代医学新技术不断进步，比如，1850－1870年，路易斯·帕斯特等人发展了细菌学、免疫学等技术。随着医疗技术的发展，1870年之后，医院开始快速发展，至1910年，美国已经拥有4，000多家医院，发挥作用重大的是一些由宗教群体、政府设立经营的规模较大的医院。
1918年，对居住在俄亥俄州211个家庭的调查显示，家庭年支付医疗费用中只有7.6%用于医院。当时生病后减少工资的收入损失是医疗费用的4倍。因此，人们更担心疾病带来的收入损失，因此，一些人们通过购买早期的疾病补贴保险来转移风险。与此同时，保险公司对商业健康保险的经营风险有所顾忌，他们认为身体欠佳的人更愿意参加健康保险，担心明显的道德风险和逆选择，同时，由于缺乏经验数据，对健康保险精算定价也缺乏信心。
在这个阶段，许多欧洲国家（如德国等）建立了社会医疗保险制度。但美国却没有建立，主要原因，一是人们没有感觉到社会医疗保险的强烈需求而不太支持立法。二是医疗机构和保险公司由于担心强制医疗保险的推出将损害行业利益，反对立法。
1920年代：住院人员的增多和医疗费用的提高
美国加快城市化后，城市家庭的空间减小，在家庭照顾病人变得不方便，与此同时，随着人民生活水平的提高和医疗技术的快速进步，人们越来越愿意到医院看病。1929年，一个美国普通家庭平均医疗费用108美元，其中在医院的治疗花费占14%。对于城市收入在2，000－3，000美元的家庭，如果没有住院费用支出，年平均医疗费用只有67美元，而如果有住院费用支出，医院费用则达到261美元。1934年，在一份调查报告中，人们在医院的花费已经占到家庭医疗费用支出的40%。
作为全球最大的健康维护组织，凯撒医疗形成上世纪30年代。凯撒是一名在边远地区修水坝的企业家，为了解决雇佣工人及家庭成员的医疗保健问题，他与一名叫卡费德的医生签订合同，为企业工人及其家属提供医疗服务，并将其命名为永久健康计划。卡费德医生每月根据接受服务的人员数量获取定额报酬，由此预付式团体医疗服务模式逐渐形成。由于收费是定额的，医生的收益总体是固定的，这种情况下只有员工少得病，早治病，尽量减少开支，医生的收入才会更高。这就使得医生更加关注于员工们的职业安全和日常保健，最终降低了员工的整体医疗成本，无论对于医生、员工还是雇主都有利。
1930年代：蓝十字和蓝盾的出现
“蓝十字计划”于1929年在德克萨斯州达拉斯市创立，贝勒大学（Baylor University）的1500名教师每月向贝勒医院支付50美分的保费，从而获得每年21天的住院治疗。1939年，美国加利福尼亚的医生组织向当地年收入低于3000美元的职员提供月保费1.7美元的医生保险，由此产生了“蓝盾计划”。两大计划重要的历史背景是美国大萧条时期，许多人没有钱去医院看病，在经济危机之前，医院病床的使用率为89%，经济危机后降到62%，导致医院和医生的收入下降，有远见的医院和医生意识到必须建立一个带有预付性质的医疗保险计划，以稳定客户及收入。“蓝十字计划”和“蓝盾计划”合称双蓝。“双蓝”受到美国医院协会鼓励，因为这样可以降低医院之间的价格竞争。
“双蓝”被定为成非营利性、私营组织运作，享受了与一般商业健康保险计划不同的免税政策 ，并且免除了偿付能力等方面的监管要求。“双蓝”的法律地位曾引起较大的争论，最初有一半州拒绝给予免税地位。为了表明他们的非营利立场，“双蓝”采取社区统一费率，向一个社区所有居民征收同样保费 ，实际是年轻人补贴了老人等高风险人群，这与社会医疗保险有相似地方，结果得以成功。1935年在美国11个州有 15个蓝十字协会， 1940年用户增加到 600万人， 1945年用户达 1900万人，蓝盾用户达 200万人。1977年，“蓝十字”和“蓝盾”合二为一，组成为“蓝十字和蓝盾协会”。
1940－1960年：商业健康保险的发展
“蓝十字”和“蓝盾”的成功表明，只要重点为团体提供健康保险，就可以带来整体健康的被保险人，健康保险的道德风险可以控制。商业保险公司意识到健康保险市场的巨大潜力，从40年代开始大规模进入。商业保险公司根据团体客户的风险定价，使用经验费率，将承保重点放在企业群体。由于“双蓝”实现社区统一税率，对于低风险客户的定价没有竞争力。因此，大批企业从“双蓝”转投保到商业保险公司，面临这样的竞争压力，“双蓝”在 60年代不得不放弃社区统一税率。
1942 年美国《战时稳定法案》中规定：在战时物价和工资严格控制的情况下，允许企业通过提供健康保障福利项目来留住和吸引员工。1943 年《行政税收法庭规则》特别声明，企业向保险公司购买的商业健康保险保费不用纳税，从而强化了商业健康保险和就业之间的联系。1954 年，美国《税收法》从法律层面明确了团体健康保险税优政策，企业为员工缴纳的保费可作为费用税前列支。员工个人承担的保费也实行税前列支，由企业代扣代缴。企业和员工的税优都没有额度限制。健康险税优政策撬动了美国团体健康险业务的发展。在这个阶段，参加商业健康保险的人数从1940年2，000万人激增到 1960年1.42亿人。
编者按：医疗保障制度存在着明显的路径依赖。美国医疗保障体系是一个充满矛盾的混合体，一方面，它在医疗科技、制药产业领先全球，医疗管理严格。另一方面，美国的卫生总费用和人均医疗费用都远高于其他国家。美国的商业健康保险市场规模巨大，管理先进。本文以美国健康保险的演变为切入点，总结美国不同年代的医疗保障特点，梳理出美国健康保险走到目前的主要路径。
□冯鹏程
1920年之前
早期，美国医院主要扮演穷人收容所的角色，一般中产阶级大多让医生上门看病服务，美国独立战争胜利后的1788年，纽约州的一项法律规定“每一城市和城镇，应对其当地的穷人给予救济和帮助”。
19世纪中叶之后，现代医学新技术不断进步，比如，1850－1870年，路易斯·帕斯特等人发展了细菌学、免疫学等技术。随着医疗技术的发展，1870年之后，医院开始快速发展，至1910年，美国已经拥有4，000多家医院，发挥作用重大的是一些由宗教群体、政府设立经营的规模较大的医院。
1918年，对居住在俄亥俄州211个家庭的调查显示，家庭年支付医疗费用中只有7.6%用于医院。当时生病后减少工资的收入损失是医疗费用的4倍。因此，人们更担心疾病带来的收入损失，因此，一些人们通过购买早期的疾病补贴保险来转移风险。与此同时，保险公司对商业健康保险的经营风险有所顾忌，他们认为身体欠佳的人更愿意参加健康保险，担心明显的道德风险和逆选择，同时，由于缺乏经验数据，对健康保险精算定价也缺乏信心。
在这个阶段，许多欧洲国家（如德国等）建立了社会医疗保险制度。但美国却没有建立，主要原因，一是人们没有感觉到社会医疗保险的强烈需求而不太支持立法。二是医疗机构和保险公司由于担心强制医疗保险的推出将损害行业利益，反对立法。
1920年代：住院人员的增多和医疗费用的提高
美国加快城市化后，城市家庭的空间减小，在家庭照顾病人变得不方便，与此同时，随着人民生活水平的提高和医疗技术的快速进步，人们越来越愿意到医院看病。1929年，一个美国普通家庭平均医疗费用108美元，其中在医院的治疗花费占14%。对于城市收入在2，000－3，000美元的家庭，如果没有住院费用支出，年平均医疗费用只有67美元，而如果有住院费用支出，医院费用则达到261美元。1934年，在一份调查报告中，人们在医院的花费已经占到家庭医疗费用支出的40%。
作为全球最大的健康维护组织，凯撒医疗形成上世纪30年代。凯撒是一名在边远地区修水坝的企业家，为了解决雇佣工人及家庭成员的医疗保健问题，他与一名叫卡费德的医生签订合同，为企业工人及其家属提供医疗服务，并将其命名为永久健康计划。卡费德医生每月根据接受服务的人员数量获取定额报酬，由此预付式团体医疗服务模式逐渐形成。由于收费是定额的，医生的收益总体是固定的，这种情况下只有员工少得病，早治病，尽量减少开支，医生的收入才会更高。这就使得医生更加关注于员工们的职业安全和日常保健，最终降低了员工的整体医疗成本，无论对于医生、员工还是雇主都有利。
1930年代：蓝十字和蓝盾的出现
“蓝十字计划”于1929年在德克萨斯州达拉斯市创立，贝勒大学（Baylor University）的1500名教师每月向贝勒医院支付50美分的保费，从而获得每年21天的住院治疗。1939年，美国加利福尼亚的医生组织向当地年收入低于3000美元的职员提供月保费1.7美元的医生保险，由此产生了“蓝盾计划”。两大计划重要的历史背景是美国大萧条时期，许多人没有钱去医院看病，在经济危机之前，医院病床的使用率为89%，经济危机后降到62%，导致医院和医生的收入下降，有远见的医院和医生意识到必须建立一个带有预付性质的医疗保险计划，以稳定客户及收入。“蓝十字计划”和“蓝盾计划”合称双蓝。“双蓝”受到美国医院协会鼓励，因为这样可以降低医院之间的价格竞争。
“双蓝”被定为成非营利性、私营组织运作，享受了与一般商业健康保险计划不同的免税政策 ，并且免除了偿付能力等方面的监管要求。“双蓝”的法律地位曾引起较大的争论，最初有一半州拒绝给予免税地位。为了表明他们的非营利立场，“双蓝”采取社区统一费率，向一个社区所有居民征收同样保费 ，实际是年轻人补贴了老人等高风险人群，这与社会医疗保险有相似地方，结果得以成功。1935年在美国11个州有 15个蓝十字协会， 1940年用户增加到 600万人， 1945年用户达 1900万人，蓝盾用户达 200万人。1977年，“蓝十字”和“蓝盾”合二为一，组成为“蓝十字和蓝盾协会”。
1940－1960年：商业健康保险的发展
“蓝十字”和“蓝盾”的成功表明，只要重点为团体提供健康保险，就可以带来整体健康的被保险人，健康保险的道德风险可以控制。商业保险公司意识到健康保险市场的巨大潜力，从40年代开始大规模进入。商业保险公司根据团体客户的风险定价，使用经验费率，将承保重点放在企业群体。由于“双蓝”实现社区统一税率，对于低风险客户的定价没有竞争力。因此，大批企业从“双蓝”转投保到商业保险公司，面临这样的竞争压力，“双蓝”在 60年代不得不放弃社区统一税率。
1942 年美国《战时稳定法案》中规定：在战时物价和工资严格控制的情况下，允许企业通过提供健康保障福利项目来留住和吸引员工。1943 年《行政税收法庭规则》特别声明，企业向保险公司购买的商业健康保险保费不用纳税，从而强化了商业健康保险和就业之间的联系。1954 年，美国《税收法》从法律层面明确了团体健康保险税优政策，企业为员工缴纳的保费可作为费用税前列支。员工个人承担的保费也实行税前列支，由企业代扣代缴。企业和员工的税优都没有额度限制。健康险税优政策撬动了美国团体健康险业务的发展。在这个阶段，参加商业健康保险的人数从1940年2，000万人激增到 1960年1.42亿人。