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利用互联网医疗做好理赔控费

美国PBM模式可供借鉴

发布时间:2015-07-22 11:35:11    作者:陈粤凤    来源:中国保险报·中保网

□陈粤凤

健康保险业务的经营,最头痛的莫过于是对医疗费用的管控,特别是在大病领域,各保险公司一直苦于缺乏对医疗行业的深刻理解,没有数据积累,没有医院入口。据统计,每年我国商业健康险因欺诈带来的损失占总健康险保费的10%左右。

最近,由互联网医疗中国会发布的《reMED2015中国互联网医疗发展报告2》(以下简称“报告”)指出,中国可尝试引入美国医疗服务市场上流行的医药福利管理PBM模式(Pharmacy Benefit Management,简称PBM),在保险公司、医院、患者及药店、药企间做好协调,将药费控制在一个相对较低且合理的水平。

美国PBM模式的工作流程。资料来源:互联网医疗中国会 王梓/制表

什么是PBM模式

PBM是服务于保险机构、医院、药方、药企之间的第三方盈利性机构,旨在通过审核处方、处理药品赔付申请、协助制定药品清单、开展药品邮购服务等方式在不损害医疗质量的前提下降低医疗成本,达到控制医保支出的目的。可以说,引入PBM,能够有力加强保险公司的理赔管理力度,提高风险管控能力。据互联网医疗中国会介绍,PBM公司控制药品价格、降低医疗费用的方法主要分为4类,即疾病状态管理、药品使用管理、流通体系改造和消费者成本分担。PBM发展后,最终可实现多样功能,如远程审方、专业用药咨询、会员管理、药品邮购业务等,当然这些都有赖于互联网技术的支持。

PBM服务商发展路径

根据不同的盈利模式,美国PBM服务商有两种发展路径。

一是第三方PBM服务商:以独立的第三方身份为不同保险公司提供各种优质服务,以规模化的客户数量优势与药商议价。典型代表是Express Scripts。据悉,由于他们的介入,保险机构至少节省了1/3的费用,这些都是没有带来任何实质性医疗质量提高和医疗成果改善的费用。

二是保险集团附属的PBM服务商:作为大型商业健康保险集团公司的业务延伸,与主营的保险业务相互协作,利用信息技术,带动全产业链发展。包括综合保健服务,护理管理,消费者参与,配送服务,保健金融服务,运营服务和支持,医疗信息服务和药学服务等等。可以说是一种全封闭的体系内部循环。其典型代表是美国联合健康集团的Optum。

中国PBM模式可期

目前,国内PBM的发展尚处于起步阶段,PBM服务商的权利还很小,在大多数地区仅仅实现了将PBM信息化数据系统引入医院,监管医院的用药治疗行业并给出一些建议,让医保局和医院能够明晰自身的医疗行为和开发,还不能强势影响医院的诊疗行为,没有制定药品目录集的权利,也没有代表保险客户向上游药企进行集中采购和谈判的权利。

国内保险业首家应用PBM模式的应属平安集团,业界人士认为,平安的健康产业布局几乎就是美国联合健康集团的翻版:从大力扩展健康险入口,完善医疗保险赔付流程,加强后端IT建设,积极布局医药产业链(甚至有间接收购医院或想控制的动作),今年还正式上线了移动医疗APP:“平安好医生”,自建强大的医疗资源平台。截至6月,平安好医生用户数突破千万,日问诊量已经突破5万次。与此同时,据媒体报道,泰康人寿旗下已经设立健康服务管理公司,计划整合泰康旗下的所有健康管理服务及海外医疗资源等;此外,中国人寿提出“大资管、大健康、大养老”的发展战略,着手打造“保险+医院”的健康布局,并在内部已经形成构建百家医院、万家诊所的战略构想。