基本医保民营化破解医改难题

近日，《中国医改方向与商业健康保险发展路径：中国健康保险发展报告2015》一书正式出版。该书作者中国社科院金融研究所保险研究室副主任阎建军提出最新观点：中国医改的方向在于基本医保民营化，其目的在于建立以“第三方购买”为特征的现代医疗市场。具体而言，政府在基本医保领域实行强制保险，要求全民参保。同时，推行基本医疗保险产品化并由保险公司运营。

此外，他还提议完善医改领导体制，建立中国医改实验区，探索出基本医保民营化的可复制模式。

赋权“第三方购买”

我国药品定价、公立医院、分级诊疗等改革均以失败告终，阎建军认为，从过去医改实践来看，无论是政府主导医药定价，并主导对医疗服务的评估与监督；还是由患者与医院博弈医药定价，并对医疗服务进行评估与监督，这些道路都是行不通的。第三方购买人的缺位，正是我国医改问题的症结所在。

从美国、德国和英国等成熟发达市场来看，保险公司都是第三方购买人的一支重要力量，但我国健康保险业的补充医疗保障业务每年赔付额占医药总费用的比例在 1.5%以下，经办的城乡居民大病保险基金数额一般不超过职工医保基金与城乡居民医保基金总和的5%。由此可见，健康保险的上述两类赔款总额在医院收入来源中占比很低，保险公司缺乏对医院利益的影响力。

由此，阎建军建议，医改的新方向是在基本医保领域实行民营化，引入保险公司作为医疗市场的第三方购买人，即医疗服务的使用方和购买方分离，医生、居民和保险公司分别是医疗市场的提供方、使用方和购买方。居民向保险公司缴纳保费作为预付医药费，当看病时获得保险公司的赔付。保险公司作为医疗服务的购买方和主要支付方，负责和医院协商并签订医疗服务合同。第三方购买人还负责对医疗服务行为实施精细化的过程管理，监督并评估医疗服务合同的执行情况。

“理论上说，第三方购买人职能可以由政府机构承担，但是政府难以解决自身的激励问题。”阎建军认为，相比于政府，保险公司能够发挥对医疗服务的精细化管理作用，团购机制加大了保险公司对于医疗供给方的谈判能力，保险公司能够实施标准化管理，监督并评估医疗服务过程是否合乎标准。

健康险迎来大发展

如果阎建军提出的“三边医疗市场模型”得以实施，无疑将为商业健康险公司打开巨大的市场空间。

今年1—4月，健康险业务原保险保费收入809.98亿元，同比增长34.89%，保持了高增长走势。此前2014年、2013年，健康险原保费收入增速分别为41.27%、30.22%，健康险增速远高于行业保费平均增速和其他险种增速。

与此形成鲜明对比的是，我国4家专业健康险公司，除和谐健康公司去年凭借投资盈利外，其他3家承保业务连年亏损。而且虽然保费增速很快，但商业健康险赔付支出在卫生总费用中占比一致在1.2%左右徘徊，其在医疗保障体系中的地位没有同步提高。

尽管如此，仍然抵挡不住保险业投身“大健康”领域的热情。中国最大寿险公司—中国人寿集团总裁繆建民曾对记者表示，目前国内保险公司主要通过投资和战略合作等方式参与健康产业，把健康医疗产业投资和保险结合起来推动保险主业发展，主要有以下几种形式：一是投资健康产业，投资体检机构、门诊、医药相关互联网媒体等，形成涵盖体检、门诊、线上和线下药房的医疗产业链；设立健康管理中心，开展以健康体检为核心业务的健康管理；养老社区配套建立康复医院等。二是开展健康教育，通过赞助公益健康教育活动，提高全民健康管理意识。三是融合健康服务，比如电话私人医生、重疾就医绿色通道、导医导诊、二次诊断等服务。四是探索互联网健康管理，建立新型互联网化的健康管理整合平台，通过海量获客、高频使用，将其转化为正式客户。五是与社保医疗系统对接，与当地社保部门合作，开发医保标准化审核系统，通过与社保、医疗机构信息系统对接，促进医疗资源的合理使用。

去年11月，国务院办公厅印发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》。今年5月6日，国务院常务会议决定试点对购买商业健康保险给予个人所得税优惠，5 月12日，财政部、国家税务总局和保监会正式披露商业健康险个税优惠政策细则。上述种种，更进一步激发了保险业热情，希望创新产品形式来探路健康产业新蓝海。

不过阎建军指出，由保险公司经办基本医保，其提供的基本医疗保险产品不同于普通的商业健康险。在交易渠道上，健康保险交易所成为交易渠道；在交易方式上，采取强制保险，同时投保人可以自由选择基本医疗保障产品；在定价机制上，采取社群保费定价，为了防止保险公司进行风险选择，需要实施风险平衡机制，建立健康保险清算机构。

“江阴和湛江等地自发进行了基本医保民营化试点，取得了初步成效，但是，上述试点对于国际医改成熟经验的借鉴有待加强，面临的体制机制障碍有待打破。希望完善医改顶层设计，全国人大授权国务院设立中国医改实验区，探索出‘可复制，可推广’的基本医保民营化试点经验，也探索出健康保险业创新发展之路。”阎建军如是说。